肝门胆管癌病人的围手术期护理.ppt.ppt

肝门部胆管癌病人的围手术期护理 杨薇华 概念 肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA）,是指累及胆囊管开口及以上的上1／3的肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的癌，是肝外胆管癌的主要类型， 以迅速进行性加重的梗阻性黄疸及肝脏肿大为主要临床表现。 病因：尚不明确，但大量研究表明与胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管扩张症、慢性炎性肠病、胆管空肠吻合术后及肝吸虫等有关，还与乙肝、丙肝等有关。 病理分型：乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌 临床特征：HCCA起病隐匿，缺乏典型的临床症状。临床上常以无痛性黄疸作为HCCA的首选症状，以患者出现黄疸的时间作为疾病开始的时间，但实际上在黄疸出现之前，患者常有一段时间非特异性的上消化道症状而被误诊为“慢性胃炎”、“慢性胆囊炎”及“黄疸型肝炎”等. 临床表现 1黄疸：大部分病人表现为进行性加重的黄疸，尿色变黄，大便颜色呈灰白或白陶土色。 2腹痛:表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦乏力等症状；合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现。 3胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大的胆囊，Murphy征可呈阴性，当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。 4肝大：部分病人可出现肝大，质硬，有触痛或叩痛，晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。 5.皮肤瘙痒 :可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末稍神经而致。 辅助检查 1．实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如胆红素和碱性磷酸酶的增高等。 2 . B?超是诊断肝门部胆管癌的首选方法 3 .CT?扫描的图像比较清晰，增强扫描可使组织结构更为清楚。 4. 磁共振成像(MRI)?及磁共振胆胰管成像(MRCP)?　MRI?能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变，结合CT能明显提高肝门部胆管癌确诊率，并能在不同方位显示血管受累情况。 5.经皮经肝穿刺胆道造影或引流(PTCD)、内镜鼻胆管造影或引流(ENBD) 病例 患者 张依云 女 62岁 反复右上腹胀痛，皮肤眼白发黄3天，门诊拟“胆管结石、胆囊结石”收住入院。入院时T:36.3/度，P：62次/分R：18次分BP：136/80mmh。查体：神志清，皮肤黏膜黄染，腹软，墨菲氏征阴性，无压痛及反跳痛。2011年 10 月5日我院MRCP示：胆道高位梗阻伴肝门部软组织影灶，考虑肝门胆管癌可能。 入院后完善各项相关检查，予护肝，营养等对症治疗，于2011 年10 月17日在全麻下行“肝门部胆管癌切除术”，术后诊断为：肝门部胆管癌，术后转入重症监护，于10月18日转回我科，带回腹腔引流管2根吸出血性液体共约30ml,T管引流出褐色胆汁，胃管吸出黄绿色液体约15ml,颈穿留置一条，PCA止痛泵2ml/h注入，留置导尿通畅，尿色清，医嘱予一级护理，禁食，吸氧，心电监护血氧饱和度监测，测血糖Q8h,抗炎、补液、护胃、护肝、营养、雾化吸入等治疗。 10月18日 17:00 BP92/50mhg,血压偏低，予暂时夹闭止痛泵，测中心静脉压Q4h,羟乙基淀粉酶500ml ivgtt st!CVP波动在5.5-14cmH2O,血压波动在收缩压92-131mmgh,舒张压51-63mmgh。 10月19日，予停留置导尿，停止痛泵 10月20日，予停心电监护，停测CVP，改测血压脉搏Bid 10月21日，改二级护理，停胃管 10月22日，改流质，停测血糖，肛门已排气，有气喘现象，胸部B超示：双侧胸腔积液，行胸腔穿刺术，引流出血性液体约580ml，于23日拔除胸管。24日右侧胸腔穿刺，引流出血性液体约300ml，胸闷缓解 现患者精神好转，情绪稳定，ADL评定3级，生命体征平稳，呼吸19次/分，T管引流出黄色胆汁，腹腔引流管引流出血性液体，留置导尿通畅，尿色略深。 术前主要护理诊断 疼痛：与胆汁刺激，炎症有关。 焦虑：与环境不适应、 诊断未明、 预后不清、 经济困难有关。 营养失调：低于机体需要量；与癌肿引起体质消耗、胃肠功能紊乱等有关 有皮肤完整性受损的危险：与胆色素沉着刺激皮肤、凝血机制障碍有关。 知识缺乏：缺乏对经皮肝穿刺胆管造影（PTC）等检查知识及对手术疾病的相关知识。 自我形象紊乱：与黄疸影响患者外表及自信心有关 ? 术前护理 心理护理：观察了解病人及家属对手术的心理反应， 根据具体情况给予详细解释，说明手术的重要性及必要性，以消除患者的思想顾虑，使其配合手术治疗 改善营养：应注