脊柱损伤患者监护.ppt

脊柱损伤患者的监护 中南大学湘雅医院 徐德保 内容提要 护理评估 常见护理问题 治疗措施 监测与护理 概述 病情严重复杂 合并脊髓伤时预后差 多发伤、复合伤、并发症多 病理 1.脊髓休克 脊髓损伤早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失 单纯脊髓休克可在数周内自行恢复 球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志  2.脊髓挫裂伤 轻度出血和水肿、脊髓完全挫灭或断裂 后期可出现囊性变或萎缩  3.脊髓受压 由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变 上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以是不完全瘫痪 一、护理评估 评估病因 高处坠落伤 常伴有脊椎的骤然屈曲，可引起各种形态的屈曲压缩性骨折 重物塌落伤 椎体压缩、脱位、颈椎过伸型损伤、颈椎屈曲型损伤、旋转型损伤 车祸伤 综合性、范围大、程度严重 滑倒跌伤 常为老年人 安全带伤 脊椎劈裂骨折 跳水、游泳伤 颈椎骨折或脱位。 枪弹伤和穿刺伤 少见、脊髓损伤严重 身体状况评估 1．现病史 受伤时间，外力大小、性质、方向、作用部位以及受伤时的姿势；急救处理方法，搬运方式以及工具 2．全身情况 意识和生命体征、有无休克、复合伤、排便情况 3．局部情况 疼痛/压痛/肿胀 程度、位置 感觉/运动/肌力 后突畸形 强迫体位和功能受限 皮肤破损、皮下淤血和皮下血肿 腹胀、麻痹性肠梗阻 身体状况评估 4．发热 应激反应 体温在37.5～38.5℃ 合并感染 体温超过39℃ 5．四肢运动、感觉及括约肌功能 痛、触、温及位置觉丧失的平面及程度 关节运动情况,判断有无脊髓以及马尾神经损伤 有无大小便失禁,有无尿液潴留或便秘 有无腹痛,腹胀 6．辅助检查 X片、CT、MRI、脊髓造影等 明确损伤部位、程度、类型和移位情况 了解心理社会状况 心理反应 焦虑、恐惧、愤怒等 认知程度 经济承受能力 家庭及社会支持 二、常见护理问题 焦虑／恐惧 躯体移动障碍 知识缺乏 有引起或加重脊髓损伤的危险 潜在并发症 肺部感染、泌尿系感染、压疮、废用综合征 三、治疗措施 治疗措施 1.现场急救处理 抗休克 止痛 处理合并损伤 正确搬运 避免脊髓的继发性损伤 治疗措施 2.一般治疗 保持呼吸道通畅 脱水治疗 低温治疗 激素治疗 纤维蛋白溶酶制剂治疗 高压氧治疗 3.复位、固定与功能锻炼 脊椎骨折治疗的三大要素 治疗措施 4.积极治疗其他部位损伤，预防并发症 疑有内脏损伤 严密观察病情变化 预防肺部感染、泌尿系感染、压疮等 5.康复治疗 矫形手术 夹板固定、石膏固定等 四、监测和护理 病情监测 1．休克先兆 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压 观察患者的情绪、神志、瞳孔，有无烦躁不安和淡漠等 2．脊髓功能 密切观察并记录肢体感觉、运动及反射等功能 注意观察肛门括约肌张力和膀胱功能 病情监测 3．并发症 压疮 骶尾部、足跟等局部长期受压 泌尿系统感染 关节僵硬和畸形 呼吸道感染 植物神经系统功能紊乱 便泌 应激性溃疡 植物神经功能紊乱 下肢静脉血栓形成 血液高凝状态 静脉回流缓慢 长期卧床 激素副作用 脊髓损伤后各种功能丧失的程度可以截瘫指数来表示,以便评估伤情及病程进展,判断治疗效果,也便于记录。 “0”代表功能完全正常或接近正常； “1”代表功能部分丧失； “2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。 一般记录肢体自主运动、感觉及两便的功能情况,相加后即为该病人的截瘫指数。 三种功能完全丧失则截瘫指数为6，也即截瘫指数越大,其功能丧失越大,病情越严重。 护理 1．保护脊髓功能，防止再损伤 体位 睡硬板床，保持脊柱的平直 颈椎损伤者，头部两侧放置沙袋，颈部、肩下各放置枕垫，避免旋转及伸曲 翻身 轴位翻身， 避免扭曲脊柱，加重损伤 颈椎损伤者，三人协助。一人固定头部，其余两人分立患 者两侧 颅骨牵引（颈椎损伤 ） 立即颅骨牵引 密切观察患者呼吸情况 保持有效的牵引 针眼处按时换药，防止感染 护理 1．保护脊髓功能，防止再损伤 药物治疗 遵医嘱予以脱水剂及糖皮质激素