盐城市中医院中医病历书写规范幻灯片.ppt

中医病历书写案例 2013.3 盐城市中医院医务科 首页 易出现问题： 空项——医师签名栏空白处未打横杠划掉； 电话空缺、联系人空缺或为患者本人，地址太简单，失去记录联系人及病人地址的意义和作用； 住院过程有病理而首页未填写； 出入院时间与体温单不符。 出院记录 出院诊断: 中医诊断:肺胀（痰热郁肺） 西医诊断:1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 2.肺源性心脏病 3.慢性呼吸衰竭 出院诊断: 中医诊断:1.喘病  痰热郁肺  2.悬饮 西医诊断:1.支气管扩张症 2.左侧脓胸 3.左下肺脓肿 出院记录 入院时情况(简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果): 患者因“咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴发热2天”入院，入院时胸满气喘，咳嗽频作，咳黄脓痰，身热汗出，伴有心慌，面唇紫绀，纳差乏力。 查体：面唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及明显干湿性罗音。心率124次/分，律尚齐，偶闻早搏，未闻及病理性杂音。双下肢轻度水肿。 2012-08-09，本院，血气分析：PH 7.402、PCO2 60mmHg、PO2 65mmHg、SO2 92%（FiO2 29%）。 出院记录 住院经过: 予内科一级护理，低盐低脂饮食，中医治以清肺化痰、降逆平喘；西医予以吸氧、无创呼吸机辅助通气、抗感染、舒张支气管、化痰、平喘等治疗为主。查血常规：中性细胞比率76.6%；生化：白蛋白29.7g/L，前白蛋白73mg/L，胆碱酯酶4078U/L，直接胆红素8umol/L，肌酐107.6umol/L，钠134.5mmol/L，氯94.8mmol/L；C反应蛋白198.41mg/L；BNP：444.2pg/ml；痰培养见正常菌群生长；尿粪常规、血糖、血脂、心肌酶、癌胚抗原、血凝未见明显异常；心电图：窦性心动过速，房性早搏；胸部CT示：1.慢支肺气肿、肺大泡伴两肺感染2.两侧胸膜增厚。 出院记录 住院经过: 入院后完善各项常规检查，血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、空腹血糖、血脂分析、术前四项、凝血功能、心电图未见明显异常，B超提示：肝囊肿，胆囊炎，胃镜示：浅表性胃炎。排除手术禁忌，于2012.12.31在臂丛麻醉下行切开复位内固定术，术后给予中药活血化瘀，滑利关节，西医磷霉素、左氧氟沙星消炎，七叶皂苷钠消肿，泮托啦唑护胃及补液治疗，及时行手术切口换药，经过积极治疗，患者疼痛症状及功能活动改善，复查X提示：左肩锁关节内固定后改变，对位良好。 出院记录 出院情况:治愈 好转 未愈 未治 转院 自动出院 死亡 伤口愈合: I/甲 患者神志清，精神可，左肩部手术切口处无明显疼痛，活动改善，纳食可，二便调，睡眠佳。 出院医嘱: 1.出院带药，继续药物巩固治疗。 2.休息叁个月，减少患肢负重，逐渐加强肢体功能锻炼，防止并发症。 3.出院一周后拆线，定期门诊复查，随诊。 4一年后根据病情，决定是否取出内固定。 5.骨伤科随诊，如有不适，及时到医院就诊。 X线片号: 58984、59431 CT号: -MRI号: -病理检验号: - 住院医师:XXX 主任医师:XXX 入院记录 姓 名: XXX 出 生 地: 盐城 性 别: 男 常住地址: 盐城市XXX花园X幢XXX室 年 龄: 74 岁 工作单位: 盐城XX集团 民 族: 汉族 入院时间: 2013-01-02 12:40 婚 姻: 已婚 记录时间: 2013-01-02 16:55 职 业: 退休 供 史 者: 患者本人 发病节气: 大雪 主 诉: 咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴发热2天。 入院记录 现病史: 患者近10多年来经常咳嗽、咳痰、气喘，尤以活动后气喘明显，秋冬寒冷季节及季节交替时发作频繁，每次发作时在社区门诊经抗感染、平喘等治疗后能有所缓解。近3年来患者活动后气喘症状日益明显。今年6月份及8月份患者气喘发作时在我院住院治疗，胸部CT示慢支肺气肿、两肺炎性改变、两侧胸膜增厚伴钙化，肺功能示通气功能极重度减损，诊断