金春燮处方点评课件.ppt

临床药学实践 药剂科 金春燮 临床药学实践 药物不良反应监测 抗EGFR靶向药物 一、临床药学实践 新医改四梁八柱 四梁： 公共卫生服务体系 医疗服务体系 医疗保障体系 药品供应保障体系 “以药养医”转变为”购买医疗技术服务” 八柱： 管理体制 机构运行机制 投入机制 价格形成机制 监管机制 科技创新与人才保障机制 信息系统 法律制度 临床药师日常工作 参与医生查房 相互作用 不良反应 药品不良反应监测 患者药物咨询 门诊患者用药 出院带药患者 全院合理用药监测 合理用药制度制定 病历分析 患者：***，男，59岁 临床诊断：1、右肺鳞癌  2、急性支气管炎 3、高血压 病历分析 – 现病史 病历分析 – 用药记录 化疗方案： 0.9%NS200ml/吉西他滨1600mg ivd d1,8 0.9%NS500ml/顺铂30mg ivd d2-6 D%W500ml/恩度15mg ivd d1-14 主要辅助治疗： 0.9%NS100ml/雷莫司琼0.30mg ivd bid止吐治疗（2.2-2.9）、 0.9%NS100ml/雷莫司琼0.30mg ivd qd（2.10-2.15）、 双环醇50mg po tid保肝治疗(2.2-2.16) 、 D5W500ml/维生素B6 200mg ivd qd预防周围神经炎（2.2-2.7）、 D5W250ml/维生素B6 100mg ivd qd（2.8-2.12）、 氨酚羟考酮330mg po qid治疗癌痛（2.2-2.25） 病历分析 – 用药记录 生血丸10g po tid升白细胞治疗（2.2-2.25） 氟康唑400mg ivd 首剂，200mg ivd qd抗真菌治疗（2.2-2.8） 氟康唑200mg ivd qd（2.14-2.15） 益肺清化膏20g po tid（2.6-2.16） 0.9%NS100ml/二羟丙茶碱500mg ivd qd（2.6-2.12）注：患者诉咳嗽、少量白痰、活动后气促，查体：喉部可闻及喘鸣音。 甲羟孕酮0.50g po qd增进食欲（2.7-2.25） 0.9%NS250ml/盐酸左氧氟沙星200mg ivd qd（2.7-2.15） 粒细胞集落刺激因子(G-CSF) 100ug IH×3升白细胞治疗（2.12-2.14）注：WBC: 1.88*109/L, ANC: 1.48*109/L，属于Ⅲ度骨髓抑制。 帕米磷酸二钠葡萄糖60mg/地塞米松5mg ivd qd 防止高钙血症治疗（2.23-2.24） 病历分析 – 实验室检查 2.2，2.5痰培养结果：考虑为上呼吸道（口腔）定植或寄生菌。 2.7血常规：RBC：2.82*1012/L，Hgb: 83g/L, WBC: 3.10*109/L, ANC: 2.52*109/L, PLT: 173*109/L。 2.11血常规：RBC：3.32*1012/L，Hgb: 99g/L, WBC: 1.88*109/L, ANC: 1.48*109/L, PLT: 122*109/L。肝肾功能：正常。 2.16血常规：RBC：3.53*1012/L，Hgb: 104g/L, WBC: 4.86*109/L, ANC: 3.51*109/L, PLT: 70*109/L。肝肾功能：正常。 2.16胸部CT：与2008.12.25比较，右肺门肿物略有缩小、右肺局限肺不张范围有所缩小，右侧出现胸腔积液，纵隔肿大淋巴结缩小。疗效评价：SD。 2.16心电图：正常心电图。 2.19 ECT：右后肋病变。 病历分析 – 总结 患者因右肺低分化鳞癌放化疗后 IIIA期（T2N2M0），急性支气管炎入院。今次入院为行第2周期GP+恩度方案。前一周期化疗期间出现Ⅲ度骨髓抑制，因此，今次化疗应注意监测血象，如WBC或ANC降低，可用G-CSF支持。 患者高血压病史，心电图示不完全性右束枝传导阻滞， 选择降压药物时禁用β阻滞剂和CCB，可选用ACEI、利尿剂控制血压。患者之前口服普萘洛尔，经进行用药指导后患者改为卡托普利控制血压。 吉西他滨可引起骨髓抑制（特别是ANC下降）、胃肠道反应、支气管痉挛等不良反应，因此必须及时对症支持治疗。输注前提示护士本药单次静脉滴注时间通常为30分钟，最长不要超过60分钟。 顺铂总剂量超过300mg/m2时会出现周围神经炎。因此适当给予维生素B6防止其发生。 给予本药期间应水化、利尿、碱化尿液，防止肾脏损害。 病历分析 – 总结 患者次要诊断为急性支气管炎，二羟丙茶碱用法：250~500mg ivd tid；应用二羟丙茶碱与左氧氟沙星，两药联用时可降低前者肝脏清除率，应调整二羟丙茶碱用量与时间。 左氧氟沙