高渗性昏迷脑出血的护理查房.ppt

目录 高渗性昏迷的定义 高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）， ： 是一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并发症，在1型糖尿病病友身上比较少见，临床表现与酮症酸中毒相似，只是尿中没有酮体，少有酸中毒。由于血糖和血渗透压很高，患者很容易发生昏迷，一旦发病，死亡率也远比酮症酸中毒昏迷为高。处理和抢救的原则与糖尿病酮症 酸中毒相近。 老年高渗性非酮症糖尿病昏迷具有高血糖、高血浆渗透压，缺乏明显酮症和意识进行性丧失四大特点。 本症死亡率高，预后严重。早期死亡率高达40%～70%，近年来，由于对本症的高度警惕和给予足够重视，死亡率已显著降低，但仍在15%～20%。 常见诱因： 糖尿病高渗性昏迷是糖尿病急性代谢紊乱的一种病变，多见于老年患者，好发年龄为50～70岁，约2/3病例于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。感染、脑血管意外、脱水利尿，有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖液、使用激素治疗等诱因促使糖尿病代谢紊乱加重，血糖升高，并导致高血钠和高血浆渗透压以及低血容量和细胞内脱水 高渗性昏迷的临床表现 脱水及周围循环衰竭：少尿，甚至尿闭，失水极严重，体重常明显下降。病人常有严重的脱水征，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血压多下降，眼球松软。舌干唇裂、皮肤干燥及弹性减弱，眼球凹陷、血压下降，甚至出现休克。 神经系统症状和体征：病人表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态。HNDC患者意识障碍与否及其程度主要决定于血浆渗透压升高的程度与速度，与血糖的高低也有一定关系，而与酸中毒的程度关系不大。部分患者因此而被误诊为脑血管意外，甚而误输入高渗葡萄糖液或脱水剂，促使病情加重。 高渗性昏迷的临床表现 高渗性昏迷的临床表现 高渗性昏迷的临床表现 治疗原则 大量补液 ↓ 积极纠正高渗脱水状态，恢复血容量，合理使用胰岛素，使血糖降至最佳水平。 ↓ 消除诱因及治疗并发症 ↓ 病情稳定后，根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素，然后转为常规治疗。 治疗 补液 积极的补液是治疗HNDC的首要和重要的关键措施，对患者的预后具有决定性的作用。 补液总量：HNDC患者的失水程度估计可达发病前的体液的1/4或体重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的体征常不能充分反映失水的严重程度。补液总量的估计一般可按病人体重的10%～12%估算，总量多在6～10L。 治疗 补液种类：原则上按以下3种情况酌情选择： 若病人血压正常或偏低，血Na+＜150mmol/L者首先用等 渗液； 血压正常而血Na+＞150mmol/L，可开始即用低渗液(0.45%NaCl)； 若病人有休克，开始除补等渗液外应间断输血浆或全血。 补液速度：原则是先快后慢，第1小时输入500～1000ml，头4h输入应补总液量的1/3，头8h补总液量的1/2(含头4h输入量)加上当天尿量，余量在24小时内补足 治疗 胃肠道补液：能经口服最好；不能口服者(昏迷)，可不失时机的下胃管补充。给予温开水即可，速度可达1～2L/h，尿量＞30ml/h后，可每500ml加10%氯化钾10～20ml。 老年人和心功能不良者，为了防止液体过量引起的充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿等并发症，在输液过程中，应注意观察患者的尿量、颈静脉充盈程度，必要时测量中心静脉压和血细胞比容，以指导补液。 治疗 胰岛素治疗 一开始即给予胰岛素治疗，但剂量宜小，并密切观测血糖及尿糖的变化，灵活使用胰岛素。临床最常采用静脉滴注法，使用灵活、方便，血糖下降平稳，不良反应少。 治疗 纠正电解质失衡 补钾是纠正HNDC电解质失衡的主要任务。 补钾时机： 最初有高血钾者，应在补液及胰岛素治疗开始后2～4h再补钾； 治疗初血钾正常或降低者，则应在治疗开始时即补钾 只有当尿量多于30ml/h时，方可静脉补钾 治疗 其他治疗措施 (1)除去诱因：感染常是患者后期(约2/3)死亡的主要原因，必须从治疗开始就给予大剂量、有效的联合抗生素治疗，按难治性感染处理。 (2)吸氧：如PaO2＜80mmHg，给予吸氧。 (3)放置胃管：HNDC时，病人多处于昏迷或半昏迷，应及早