胸痛鉴别诊断及主动脉综合征诊治.ppt

胸痛鉴别诊断及主动脉综合征的诊治 房县人民医院心内科 田 军 胸痛的临床意义 胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 胸痛原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院就诊的患者十分常见 临床上超过30种以上的疾病可有胸痛表现 胸痛常见的病因 1、胸壁疾病 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎； 肋间神经肿瘤；肋软骨炎等 2、胸腔脏器疾病 心绞痛；急性心肌梗死；急性主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；急性肺炎；自发性气胸；急性肺动脉栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患（包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等） 3、腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸痛，常向右肩部放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩部放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病等 了解胸痛特点（病史采集） 部位、放射痛 性质、范围 时间（发作性或持续性） 诱发、加重及缓解因素 疼痛规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹等) 与活动、呼吸的关系 既往史和院外已做过的处理 体格检查 血压：降低或升高、是否对称 皮肤：皮肤苍白、多汗 心肺：心脏杂音、心包摩擦音、呼吸异常、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏减弱或对称 神经系统：意识、肢体感觉运动等 胸痛的特点与疾病 胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单或双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI 胸痛伴乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到疼痛高峰、脉搏或血压不对称：AAD 辅助检查 必查：心电图 （有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%） 有目的检查：B超、胸片、CT、MRI等 辅助检查 心肌损伤标记物 　肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h） 凝血功能和D-Dimer 血常规、血气分析、肾功能等 危及生命的胸痛 心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死) 非心源性疼痛：急性主动脉综合征、急性肺栓塞、张力性气胸 心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压、心脏病史； 疼痛部位多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，并可向左肩放射； 常因体力活动而诱发或加剧，休息后可减轻或缓解； 常有血压改变（降低或增高）； 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变，部分病人可闻及心脏杂音； 心电图多有异常。 急性冠脉综合征（ACS）特点 胸痛部位 放射部位 胸痛性质 持续时间 诱发因素 缓解因素 伴随症状 肺栓塞（PE） 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史等。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重表现。 PE的辅助检查 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 检验：D-dimer 螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损、附壁血栓、轨道征或肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：是临床诊断PE的金标准。 自发性气胸 胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：有吸烟、慢性阻塞性肺病、肺大泡、基础肺病史和突发气压改变等。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能更严重。 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 胸片：立位片可明确诊断。 　急性主动脉综合征（AAS） 急性主动脉综合征（AAS）又称急性胸痛综合征，是根据主动脉病理学研究现状所提出的一组新的、有相似临床症状（主动脉性疼痛---发病急骤、剧烈、呈撕裂样的疼痛）的主动脉疾病综合征。临床上包括以下几种疾病： 急性主动脉夹层（ＡＡＤ） 主动脉壁内血肿（ＩＭＨ） 穿透性粥样硬化性主动脉溃疡（ＰＡＵ） 　急性主动脉夹层（ AAD ） 危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、妊娠等 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到疼痛高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背部、肩胛、腹部 急性胸痛合并以下表现时应高度警惕AAD 低血压、休克 晕厥 神经系统症状 脉搏减弱或缺失 主动脉瓣杂音 颈动脉、锁骨下听诊区杂音 其他易合并的临床表现 主动脉瓣关闭不全 突发主动脉反流 是Ａ型AAD常见并发症 目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累，或撕裂的内膜片突入左室流出道所致 易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全 其他易合并的临床表