胸腔积液［本］课件.ppt

4.胸水检查——外观 1.漏出液：透明清亮、静置不凝，比重＜1.016-1.018 2.渗出液：多为草黄色、易有凝块，比重＞1.018 3.血性胸水：洗肉水样或静脉血样 4.脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌） 5.乳状胸水：乳糜胸——胸导管破裂 6.巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破裂 7.黄绿色胸水：类风湿关节炎 8.黑色胸液：曲霉 4.胸水检查——细胞 1.漏出液：细胞数＜100*106/L，淋巴细胞、间 皮细胞 2.渗出液： WBC＞500*106/L 脓胸： WBC多10*109/L 3.SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞 中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞增多：寄生虫感染或结蹄组织病 4.胸水检查——生化 1. pH：接近7.6.结核性、恶性胸水降低； pH＜7.0见于食管破裂、脓胸 2.蛋白质：Rivalta实验 蛋白定量30g/L 胸水/血液蛋白比值0.5 3.葡萄糖：脓胸、RA、肿瘤广泛侵犯明显下降 4. 类脂：真乳糜胸（胸导管破裂 ） 假乳糜胸（陈旧性胸膜炎、RA） 4.胸水检查——酶学 1.ADA：结核＞45U/L 肿瘤及部分风湿性疾病＜ 45U/L 2.LDH：炎症越明显，LDH越高 渗出液：LDH＞200U/L ，胸水/血清＞0.6 3.淀粉酶：胰腺炎及恶性胸水时升高 4胸水检查——酶学、细胞学及病原学 1.肿瘤标志物（CEA）：更早、更敏感、更特异 ＞10ug/L或胸液/血清CEA比值＞1——腺癌 2.细胞学：恶性胸水可找到癌细胞，结核性胸水可 检出结核杆菌 3.病原学：结核性胸水培养阳性率仅达20% 巧克力脓液镜检出阿米巴滋养体 4胸水检查——其他检查 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检 支气管镜 五、诊断与鉴别诊断 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 明确积液的病因 确定有无胸腔积液 典型患者：根据症状、体征、X线、B超可明确 不典型患者：早期少量胸腔积液、肺底积液、 叶间积液、包裹性积液 需要综合运用各种检查手段，全面分析临床资 料进行判断 鉴别积液的性质 渗出液与漏出液的鉴别 良恶性肿瘤与结核性胸腔积液的鉴别 渗出液与漏出液的鉴别 渗出液 漏出液 外观 草黄色、稍混浊 透明清亮、静置不凝 比重 ＞1.018 ＜1.016-1.018 细胞数 ＞500*106/L ＜100*106/L 细胞分类 淋巴细胞、间皮细胞为主 葡萄糖 炎症时低，类风湿更低 同血清 渗出液 漏出液 蛋白质 ＞30g/L ＜30g/L Rivalta试验 阳性 阴性 胸水/血清蛋白 ＞0.5 ＜0.5 LDH ＞200 ＜200 胸水/血清LDH ＞0.6 ＜0.6 据此结果推测为渗出液还是漏出液？ 良恶性肿瘤与结核性胸腔积液的鉴别 1.综合分析各种临床资料，特别是实验室 特殊检查； 2.动态观察变化； 3.只有病理检查结果真正具有诊断意义。 恶性肿瘤与结核性胸腔积液的鉴别 倾向恶性检查结果 ： 年龄〉40岁；无发热或仅有低热； 胸水常规检查常介于渗漏之间； 结核菌素实验结果阳性或弱阳性； 血性胸水，胸水增长快，胸水量大，不易消退； 顽固性胸痛、胸水量增多后胸痛不减轻反而加重； 进一步明确病因 国外报导一项连续性300例调查，恶性肿瘤 为首位，其次为结核和细菌感染； 国内胸腔积液最常见病因为结核，其次为 肿瘤和感染； 目前仍有10%的胸腔积液病因不清； 明确病因需要根据各项临床资料进行综合分析 恶性肿瘤与结核性胸腔积液的鉴别 结核 恶性肿瘤 治疗 胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病 因治疗尤为重要。 漏出液常在纠正病因后可吸收，常不需要 抽液。 渗出性胸腔积液根据不同的病因而处理有 所差异，常见病因为结核病、恶性肿瘤、 肺炎。 一般治疗：休息、营养支持、对症治疗 抽液治疗：尽快抽液（易引起胸膜粘连），有利于肺扩张，大量胸水每周抽液2-3次，首次不超过700ml，以后每次不超过1000ml 注意胸膜反应及肺水肿 抗结核治疗：早起、联合、适量、规律、全程用药（2HRZE/HRE) 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 结核性胸膜炎 糖皮质激素：胸水吸收不满意或中毒症状明显时用 预后：规律治疗，胸水可消失，预后良好 治疗不当：胸膜增厚、粘连，胸廓塌陷——影响肺功能 治疗后每年行X线检查一次，随访4-5年 结核性胸膜炎 类肺炎性胸腔积液： 积液量少，抗生素治疗可吸收； 积液多应抽液。 脓胸治疗原则： 控制感染、引