重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗课件.ppt

重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗 重症患者的镇痛和镇静：以疾病为导向 邱海波 不同疾病具有不同特点，同一疾病在病情不同阶 段具有不同的病理生理改变，一概而论的给予一种 镇静目标，势必违背患者的病理生理改变，必然带来 不利影响。 因此，重度患者的镇痛、镇静不应统一一 个目标，必须结合患者病情，不同疾病、疾病不同阶 段予以不同的镇静策略。以疾病为导向的镇痛、镇 静策略是重症患者的治疗方向。 共识意见8：重症脑损伤患者实施每日中断策略（DIS）的有效性和安全性尚有待进一步研究证实，目前不宜广泛开展。停用镇痛镇静药物时，应加强监测和评估。 （证据级别低、推荐级别强） 共识意见9：目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合于脑损伤患者。目前常用于重症脑损伤患者的镇痛镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡。 （证据级别低、推荐级别弱） 共识意见10：当预计将于短时间内进行意识评估时，低剂量丙泊酚持续静脉注射可能是合理的选择。而当预计近期无需进行意识评估时，咪达唑仑则可能是合理的选择。（证据级别低、推荐级别弱） 附：格拉斯哥昏迷评分（GCS评分） 分值 描述 睁眼（Eye） 4 自主睁眼 3 呼叫睁眼 2 刺痛睁眼 1 无睁眼 语言（Voice） 5 正常交流 4 言语错乱 3 可发出单字 2 呻吟 1 无言语 * 附：格拉斯哥昏迷评分（GCS评分） 运动（Movement） 6 遵嘱动作 5 刺痛定位 4 刺痛躲避 3 异常屈曲（去皮层状态） 2 异常伸展（去脑状态） 1 无反应 昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。 　　轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。 * * * * * 脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即对中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除。 脑损伤患者常用镇痛镇静药物包括丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类和阿片类药物。 近年来，右美托咪定应用于脑损伤患者的研究逐渐增多。 到目前为止，尚无研究证实任何一种镇痛镇静药物具有绝对的选择优势[8] 。 [8]Roberts DJ Hall RI Kramer AH et al. Sedation for critically ill adults with severe traumatic brain injury a systematic review of randomized controlled trials. Crit Care Med 2011 39 2743-2751. * * 分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药！！ 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。 基础治疗: 患者的体位、姿势的变化 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 * * 对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。 布洛芬混悬液（Ibuprofen suspension）：维持病人舒适的基础用药。 10?15ml po q6h?q12h. * * 苯二氮卓类药物 机制：苯二氮卓类药物作用于脑干网状结构和大脑边缘系统，通过激活GABA受体导致氯通道开发，使氯离子通过神经细胞膜流动，引起突触后神经元的超极化，抑制神经元的放电，这个抑制转译为降低神经元兴奋性，减少下一步去极化兴奋性递质。 药动：口服吸收快而完全，肝肠循环。由于脂溶性大，作用快而短暂。主要经肝药酶转化。 分类：短效——三唑仑、咪达唑仑 中效——氯羟安定、阿普唑仑 长效——安定、氯硝安定 * * 地西泮（安定） 优点： 能迅速进入中枢神经系统，2~3 分钟内能产生镇静作用。 很少产生依赖性 为治疗癫痫持续状态的首选药 缺点： 转移入其他组织快，作用消失快，15min血药达到峰值，半衰期20~70h，代谢物去甲地西泮和澳沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，长期应用产生蓄积 戒断症状：焦虑、失眠和震颤 剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 * * 禁忌症 无绝对禁忌，以下情况慎用： 对Bzs过敏者 急性乙醇中毒 重度重症肌无力 闭角型青光眼 低蛋白血症，可导致嗜睡、难醒 严重COPD患者 外科或长