CVVH与CVVHDF到底有什么区别课件.ppt

CVVH与CVVHDF的比较 山东省立医院重症医学科 郄国强 连续性肾脏替代治疗 CRRT 是指一组持续至少24小时的体外血液净化治疗方法的总称 自1977年Kramer等首次提出CAVH治疗ARF后, CRRT技术得到迅速发展和完善 CRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化 2000年南京军区总医院将CRRT更名为CBP 弥散与对流的比较 透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式 CVVH 溶质的清除通过对流 通过静水压诱导超滤 超滤率主要取决于跨膜压,水通透性,膜孔径,膜面积和膜厚度 一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除 需要置换液(前稀释和后稀释) 无需透析液 CVVH 模式图 CVVHDF 结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质 通过超滤清除液体 需要置换液和透析液 HDF---两个超微滤器串联 CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过 CVVH和CVVHDF比较研究中的治疗参数Saudan et al, Kidney Int 2006 连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 优势： 连续性治疗血液动力学稳定； 可以有效控制氮质血症； 24h内酸碱状态稳定； 滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化，有利于细胞因子的清除； 有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持的时间； 有利于营养支持； 由于设备简单，能早期进行治疗。 CRRT的应用 CRRT的治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、严重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治中的重要支持措施。 CRRT的非肾性适应症 SIRS、Sepsis、MODS 清除炎症介质（对流和吸附），抑制炎症反应：CVVH/CVVHDF ARDS：清除炎症介质，减轻肺水肿CVVH/CVVHDF 心肺手术：SCUF/CVVH 血液稀释、液体过负荷、炎症反应激活，导致组织水肿，心肺功能不良 CRRT的非肾性适应症 肝衰竭或肝移植术后替代治疗 CVVH＋血浆置换 严重水、电介质、酸碱失衡（HD/HDF) 严重水中毒（SCUF） 高钾、重度血钠异常（HD/HF) 乳酸性酸中度(HDF) 挤压综合征和横纹肌溶解综合征 CVVH，CVVHDF/血浆置换 急性出血坏死性胰腺炎(CVVHDF) 其他：高热、中毒、肿瘤化疗等 选择的原则 患者具体情况 不同方法的特性 医疗条件 * * 水的清除：渗透、超滤 溶质的清除：弥散、对流、吸附 膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。 清除水的过程中，两种方式均存在，但因机器产生的跨膜压力差(跨膜压)远大于渗透压，以至于后者可忽略不计，故认为清除的机制为超滤。 对流： 在跨膜压作用下液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜 驱动力是压力差 模拟正常肾小球的滤过作用 以对流为主要原理 需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质（置换液）以代替肾小管的重吸收功能 弥散 半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势，从高浓度向低浓度转运 驱动力是浓度差 空心纤维外面透析液反向流过 以弥散为主要原理 back 大 分 子 血脂（LDL、HDL） 血液灌流 血浆置换 血液吸附 蛋白（免疫复合物、白蛋白） 中 分 子 内毒素、细胞因子、炎性因子 血液滤过 化学毒物 胆红素 小 分 子 BUN、Cr 血液透析 GLU 电解质（Na、K、Cl、Ca、HCO3) 水份 方式 原理 补充液体 清除物质 CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 (HF) 压力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 为驱动力 释法) CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 (HDF) 置换液 CVVHD+CVVH