ICU中血液净化应用指南-中华医学会重症分会.pptVIP

ICU中血液净化的应用指南;一、血液净化的相关概念;本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗（RRT） RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，;RRT的适应症;基本模式;间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)：单次治疗持续时间 24h； 包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等； 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治疗持续时间 ≥24h的RRT。 包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。;治疗剂量;二、CRRT处方的主要元素;股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管相关感染（CRBI）的发生率低，穿刺方便、技术要求低；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉 锁骨下静脉 颈内静脉;置换液配方选择;滤器的选择;管路的预冲与维护;置换液输注方式;RRT的抗凝问题;㈠普通肝素抗凝;㈠普通肝素抗凝;㈡低分子量肝素;㈢前列腺素;（四）柠檬酸钠;（五）无抗凝剂的RRT;第三部分 CRRT治疗决策：治疗时机、模式和剂量;治疗指征;㈠急性肾功能衰竭;2.模式选择： 采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者；而IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物 ;3.治疗剂量 目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。 (1)CVVH治疗剂量 (2)CVVHDF治疗剂量 高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议; (3)IHD 每天接受IHD可更好的控制氮质血症，每天接受IHD治疗的患者，其存活率显著高于隔天治疗患者 [ I级] 对于治疗剂量尚无循证医学证据;㈡ 全身感染;㈢ 全身炎症反应综合征;⒈重症急性胰腺炎早期 ⑴时机与指征 距发病时间72小时内 明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间，平均住院天数和费用也显著降低;⑵模式 CVVH更适用于暴发性胰腺炎（FAP），治愈率显著高于SVVH ⑶剂量;㈣心脏手术后;㈤重度血钠异常;㈥顽固性心力衰竭;???横纹肌溶解;㈧中毒 ;第四部分 治疗过程中的监测和并发症处理;一、监测;二、并发症预防和处理;㈠ 低血压 血液透析模式下的常见。 与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关；过敏反应 预防措施：采用生物相容性高的滤器或透析器；血透开始采取低血流速率;㈡ 感染 管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因 透析液或置换液被污染可引起严重的血流感染 严格无菌操作是防止感染的主要措施;㈢ 血小板降低 血流速度越快，血小板黏附越少 对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附;第五部分 CRRT过程中的药物剂量调整及营养支持;一、蛋白质和氨基酸 每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约10～15g/day 需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充1.5~2.5 g/kg/ d的蛋白 营养途径可首选肠道，若达不到营养目标或肠道不能启用，可给与静脉营养;二、药物剂量调整 药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代谢等三个因素相关 在CRRT开始给予负荷剂量后，药物剂量需要根据血清浓度和临床判断进行调整