《外科护理》第四章-外科休克病人护理.ppt

02 一般护理 维持正常体温 注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提高室温、加盖棉被等。禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人。 及时更换被汗液浸湿的衣、被等。 做好病人的皮肤护理。 02 一般护理 预防损伤 对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤。 03 病情观察 1 意识和精神 若神志清醒，说明循环血量已基本满足。 如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。 是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。 03 病情观察 2 生命体征 病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg,表明休克存在。 血压回升、脉压增大，表明休克好转。 呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。 多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。 若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，均提示病情危重。 休克指数=脉率/收缩压（mmHg） 休克指数 正常值约为0.5左右 ≥1.0提示有休克 2.0提示严重休克 03 病情观察 3 皮肤色泽和温度 大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷。 如果肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复。 是体表灌流情况的标志。 03 病情观察 4 尿量 尿量少于25ml/h，表明血容量不足。 尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功能衰竭。 可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标。 尿量大于30ml/h时，表明休克在改善。 03 病情观察 5 辅助动态监测 定时监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分析、CVP及PCWP等检查，了解休克状态和治疗效果。 04 治疗配合 1 扩容的护理 扩容是运用输液、输血等方法使病人有效循环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基本也是最有效的措施。 1 扩容的护理 （1）建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液。若周围血管穿刺困难，应立即行中心静脉穿刺插管，同时监测CVP。 1 扩容的护理 （2）合理补液： 表4-2 中心静脉压及血压与补液的关系 中心静脉压 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒，舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验* *补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高3～5cmH2O，则提示心功能不全。 04 治疗配合 2 应用血管活性药物的护理 ①使用血管活性药物要从小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制输入速度。 缓解周围血管舒缩功能的紊乱，改善组织灌注，维持重要器官如心、脑、肺、肾的血供。 ②血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用，否则会导致血压急剧下降。 ③避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛。 04 治疗配合 3 配合处理原发病 如对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前的准备。 针对休克病史，积极配合医生采取相应措施处理原发疾病。 感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶。 第四章 外科休克病人的护理 概述 1 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征。 有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全身血容量的80%～90%。 依赖三个因素维持： ①充足的血容量；②有效的心搏出量；③适宜的周围血管张力。 按病因分类 低血容量性休克 神经源性休克 感染性休克 过敏性休克 心源性休克 大量失血失液、严重创伤导致的休克 病理生理 有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克的共同病理生理基础，其微循环的变化分为三个阶段。 微循环收缩期（缺血缺氧期） 1 微循环扩张期（淤血缺氧期） 2 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期） 3 有效循环血量锐减 心跳加快、心排出量增加 微循环收缩期（缺血缺氧期） 1 动脉血压下降 交感-肾上腺轴兴奋 维持循环相对稳定 非生命器官的毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放 微循环处于“只出不进”的低灌注状态 暂时保障心、脑等生命器官血液供应 微循环收缩期（缺血缺氧期） 1 细胞因长时间缺血缺氧而无氧代谢 心、脑器官灌注不足，休克加重 大量酸性产物蓄积 进一步降低了回心血量，心搏出量继续减少、血压下降 使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌