上海交通大学医学院 新华 儿童 儿童医学中心 儿科学 之 小儿急性腹泻幻灯片.pptVIP

小儿急性腹泻与液体治疗 上海交大附属儿童医院 龚小慧 腹泻病是一组多病原多因素引起的消化道疾病，为世界性公共卫生问题。在我国属第二位常见多发病。 我国对腹泻病的研究与控制工作进展，包括： 进行了大面积的流行病学调查，基本查清了我国小儿腹泻病的发病规律； 通过全年大样本的监测，基本查清了我国小儿腹泻病的主要病原；病原耐药性监测； 制定了全国统一的中国腹泻病诊断治疗方案。 我国小儿腹泻病每年有两个发病高峰， 一是发生在6、7、8月，称夏季腹泻，主要病原是致泻性大肠杆菌与痢疾杆菌； 另一高峰发生在10、11、12月，称秋季腹泻，主要病原是轮状病毒。 国内的调查显示，急性腹泻病原多为致泻性大肠杆菌、轮状病毒、志贺氏菌、空肠弯曲菌、沙门氏菌。 腹泻病 诊断依据 （1）大便性状有改变，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便。 （2）大便次数比平时增多。 腹泻病 病程分类 （1）急性腹泻病：病程在2周以内。 （2）迁延性腹泻：病程在2周至2个月。 （3）慢性腹泻病：病程在2个月以上。 腹泻病 病情分类 （1）轻型：无脱水，无中毒症状。 （2）中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。 （3）重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升、白细胞计数明显升高） 腹泻病 病因分类 感染性：霍乱、痢疾、其他感染性腹泻（亦可称肠炎） 非感染性：食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、其他腹泻 诊断和鉴别诊断 根据病程、大便性状、大便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况，估计可能的诊断。如：急性水样便腹泻，多为轮状病毒或产毒素细菌感染，2岁以内婴幼儿，秋冬季以轮状病毒可能性大，发生在夏季以产毒性大肠杆菌肠炎可能性大。 水样或米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，迅速出现严重脱水，结合疫情要考虑霍乱。 黏液脓便或脓血便要考虑细菌性痢疾； 如血多脓少，呈果酱样，多为阿米巴痢疾。 此外，要考虑其他侵袭性细菌感染，如侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、沙门氏菌肠炎等。 病理生理 1. 细菌毒素作用 如产毒素型大肠杆菌及霍乱弧菌等，并不直接侵袭破坏肠黏膜，但能分泌肠毒素，促进前列腺素在肠道的合成，从而活化腺苷环化酶，cAMP增加，促使黏膜分泌功能亢进，引起水样便。 2. 病原菌直接侵袭作用 典型的侵袭型细菌如痢疾杆菌、侵袭型大肠杆菌、沙门氏菌等，使肠黏膜发生炎症充血、水肿、渗出，甚至发生溃疡，临床上出现黏液脓血便。 3. 渗透性腹泻 双糖酶先天性或继发性缺乏、某些高渗药物的影响。 4. 病毒作用 轮状病毒侵犯小肠上皮细胞，破坏微绒毛、双糖酶缺乏。 各类肠炎诊断要点 致泻性大肠杆菌肠炎 可分五大类 （1）产毒素大肠杆菌肠炎 （2）致病性大肠杆菌肠炎 （3）侵袭性大肠杆菌肠炎 （4）吸附性大肠杆菌肠炎 （5）出血性大肠杆菌肠炎 产毒素大肠杆菌肠炎 估计2岁以下婴幼儿腹泻中占20~28%，仅次于轮状病毒。表现为发热、呕吐、频繁多次水样便，多伴有脱水酸中毒。确诊需要粪便培养及血清学鉴定。其肠毒素可分为耐热型和不耐热型。 致病性大肠杆菌肠炎 常见于小婴儿，临床症状同产毒素型。仅当流行时大量检出该菌，且血清型集中，方有肯定的病原学意义。 侵袭性大肠杆菌肠炎 不产毒素，可引起小肠和结肠黏膜炎症变化，产生脓血便。临床表现类似细菌性痢疾。可引起暴发流行，且可引起类似中毒型痢疾的严重病例。 吸附性大肠杆菌 可引起迁延性腹泻，对肠黏膜有吸附、侵袭能力。 出血性大肠杆菌肠炎 三个血清型，O157:H7占绝大部分。食物传播为主，常呈食物中毒型暴发。O157:H7轻型病人仅有水样便腹泻，典型病人血性腹泻，重型病人合并溶血性尿毒综合征或血栓性血小板减少性紫癜。 O157:H7 临床表现：三大特征：特发性、痉挛性腹痛；血性粪便；低热或不发热。 预后：自限性疾病，自然病程5~7天。 溶血尿毒综合征：三大症状：急性肾衰、血小板减少、溶血性贫血。 O157:H7 血栓性血小板减少性紫癜：五联症：发热明显、血小板减少、溶血性贫血、肾功能异常、神经系统症状。 沙门氏菌感染 沙门氏菌感染在食物中毒及急性胃肠炎中占重要位置。由于耐药性增长，沙门氏菌感染已成为世界难治性疾病之一。以鼠伤寒沙门氏菌和婴儿沙门氏菌在婴儿中最常见，常在医院内发生严重交叉感染。多侵犯1岁以内久病体弱的婴儿，该病特点是：病情重、合并症多、病死率高，成为当前儿科重点关注的问题。 空肠弯曲菌肠炎 各国陆续报道该菌在腹泻病原中占5% ~ 14% 。3岁以下婴儿多见。空肠弯曲菌感染在我国存在有地区性差别。家禽家畜可作为中间宿主传播该病，其粪便污染环境可能是人类空肠弯曲菌肠炎的重要感染来源。 空肠弯曲菌肠炎 临床表现主要有：发热、腹泻、粪便初期呈水稀便，继而呈痢疾样黏液脓血便。确诊依据粪便细菌培