休克患者监护.ppt

急诊常见：各科 重视：积极处理、提前预见 定义：是指在致病因素作用下有效循环血量急剧减少，全身组织和器官血液灌注不足，导致组织缺氧、器官功能障碍和细胞功能及代谢异常的一系列病理生理改变。 共同特征： 有效循环血容量下降，器官组织血液灌注不足，缺血、缺氧，微循环淤滞，脏器功能障碍，细胞的代谢功能异常。 休克分类进展 目前趋于一致的新认识是将休克按发生原因的病理生理改变分类，这是人们对休克的认识从临床症状描述向病理生理学过度的必然结果。 心源性休克 心源性休克：作为循环动力中心的心脏尤其是左心室发生前向性（泵）衰竭造成的休克。 病因：1、心肌收缩力下降 2、心脏机械结构异常 3、严重心律紊乱尤其是室性 心律失常 低容量性休克：各种原因导致的病人血管内容量不足是这类休克的主要病理生理改变。 病因：1、出血 2、呕吐、腹泻 3、创伤、烧伤 分布性休克：血管舒缩调节功能丧失，导致小动脉和小静脉扩张。 如感染性休克，甲状腺危象，过敏性休克等，其中感染性休克是最常见的分布性休克。 这二种情况可以单独存在或合并存在，血液在毛细血管内和/或静脉内潴留，或以其它形式重新分布，而微循环中有效灌注不足。 心外阻塞性休克：心血管回路中血流发生梗阻造成。特点为舒张期 充盈异常，和后负荷过高。 病因：1、急性心包填塞 2、缩窄性心包炎 3、主干内肺栓塞 4、主动脉缩窄 5、张力性气胸 病理生理变化 （一）微循环障碍 （二 ）代谢障碍 （三）内脏继发性损害 治疗进展 对休克的治疗切忌千篇一律，应尽量弄清休克的病因及病理生理机制，有针对性的加以处理，同时要注意个体化原则。 1、心源性休克，：支持治疗的原则是在维持适当的前负荷的基础上应用强心药物，以增加心肌收缩力，改善组织血流与灌注，尽管多数心源性休克患者的容量负荷过多，但临床医生仍需警惕因过度限制液体输入而导致医源性地血容量休克的危险。对于这样患者如高度怀疑低血容量，应在密切监测的情况下，进行容量负荷试验以期明确循环容量状态是安全的。 2、对于心外阻塞性休克，如急性心包填塞、缩窄性心包炎、大块或次大块肺栓塞、张力性气胸等也应有针对性的进行处理。 3、对于药物及农药中毒所导致的休克，应尽可能彻底清除毒物，并尽早应用特效解毒剂。 4、过敏性及神经原性休克，由于一开始全身毛细血管就处于扩张状态，且通透性增加，因此应尽早应用肾上腺素和糖皮质激素。 5、对于创伤、失血性休克，尽快通过手术或介入治疗去除出血原因是关键性措施，同时应尽早输血力求使Hb达到120g/L以保证血液有较高的携氧能力。 6、对于感染性休克应尽早采取措施防止毛细血 管渗漏，早期应用胶体液。 7、在整个休克复苏过程中，要根据患者年龄、 心、肺、肾功能状况、有无低蛋白血症、营养 状况、酸碱失衡情况等因素予以个体化治疗。 液体复苏进展及争论 液体复苏对危重病患者是重要的治疗手段， 众所周知，如果休克处理欠妥，它所造成的后 果将为发生和发展脓毒症和MODS奠定关键性 基础。因此，及时、快速、充分地液体复苏使 各项血流动力学指标迅速恢复至生理水平，保 证广泛组织的氧输送量；同时迅速恢复肠道供 血减轻肠黏膜缺血性损伤，限制内毒素血症； 防治再灌注触发的氧应急性损伤等对休克治疗 具有重要意义。 为加快复苏，液体复苏疗法原则如下： 1、强调及时、快速、充分地液体复苏疗法； 2、液体复苏疗法不仅要考虑局部丢失的液体量，而且还要考虑由于血管扩张导致的循环容量相对不足和毛细血管渗漏而形成的循环容量向组织的移动； 3、在毛细血管渗漏的早期采取措施，尽早应用 胶体液，尽量提高血浆胶体渗透压，使间质中 的液体能重吸收入血，同时也使输入的电解质 溶液保留于血循环中； 4、为维持有效血容量，即使承担一定程度的组 织水肿也是值得的，此时，让一些脏器作出牺 牲是无法避免的。 5、尽快打断机体为保护重要脏器而让非重要脏 器所作出的牺牲。 争 论 1、严重创伤休克传统的复苏方法是积极（正 压）复苏、即刻复苏和正温复苏。即主张创伤 失血后快速给予大量液体，保持机体正常温度， 并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血 压。 2、但新近许多研究证实：传统的复苏方法有 可能增加失血和死亡率，并增加并发症的危险； 而采用限制（低压）复苏、延迟复苏和低温复 苏可提高复苏成功率，降低病死率和并发症的危险。 理由 1）对于非控制性出血休克，大量快速液体 复苏可使血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍 和血小板减少，增加活动性出血灶的出血； （2）由于