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休 克 新 进 展 山西医科大学第一医院 麻醉科 刘保江 教授 典型病例 虽然20世纪医学科学发展取得了辉煌的成绩， 但直到今天，严重感染、创伤、烧伤等原因所致的休克仍是一个严重的并发症。其所造成的组织缺血——再灌注损伤、肠黏膜屏障功能障碍诱发的肠道细菌内毒素移位、大量失活组织激发的炎症反应等是MODS的重要始动因素。 大 纲 二、休克分期的新进展 循环应急期 三、休克分类的新进展 四、休克治疗目标的进展 四、休克治疗目标的进展 休克的监测 临床判定 超声心动图 静脉血氧饱和度 脉搏形态分析 胸部生物阻抗 经肺稀释技术 肺动脉导管 四、休克治疗目标的进展 五、休克治疗进展 五、休克治疗进展 除分布性休克是以血流分布异常为主要发生机制外，其它三类休克均是以心输出量减少为特征。四类休克的共同结局是有效血容量减少。所以休克治疗的第一步是了解和调整前负荷，应用液体疗法或血管活性药物、利尿剂等手段使前负荷相应于心肌收缩力处于最佳。 对休克的治疗切忌千篇一律，应针对病因及病理生理机制，兼顾个体化原则。 五、休克治疗进展 六、休克治疗的争论 六、休克治疗的争论 对于非控制性出血休克，大量快速液体复苏可使血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍和血小板减少，增加活动性出血灶的出血； 由于血液稀释，使单位容积的RBC减少，血液携氧能力降低，组织氧供减少，加重代谢性酸中毒； 大量快速液体复苏可影响血管的收缩反应，造成血栓移位。 低温复苏可降低细胞代谢率，延长休克的黄金抢救时间，同时低温可防止毛细血管通透性增高。一般采用轻、中度低温（直肠温度控制在34℃-30℃）。 在小猪的失血性休克模型中，输注羟乙基淀粉130/0.4组的生存率与对照组一致，远远高于输注乳酸林格液组。 Anesth Analg. 2005 Dec;101(6):1785-91. 不同人工胶体的性质对比 Indian J Anaesth. 2009 October; 53(5): 592–607. Copyright ? Indian Journal of Anaesthesia 白蛋白、贺斯、万汶的对比 Indian J Anaesth. 2009 October; 53(5): 592–607. 聚乙二醇标记的人白蛋白（PEG-Alb）性质与羟乙基淀粉比较 七、休克治疗指南的新进展 1.感染性休克治疗指南(2003) ——SSC委员会 “拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campaign，SSC）：由欧洲危重病学会（ESICM）、美国危重病学会（SCCM）和国际脓毒症论坛（ISF）发起，多国专家组织参与的行动。 SSC于2003.10首次推出指南，对感染性休克治疗具有指导意义，后几经补充完善，2007.12公布最新指南，其内容集中在对ICU脓毒症的具体指导。本讲座仅介绍2003版指南中对临床麻醉有指导意义的部分。 感染性休克治疗指南(2003) 2.围术期输血和辅助治疗指南（ASA2006） 美国麻醉医师协会（ASA）2006年更新了围术期输血和辅助治疗的工作指南。新指南是10 年来第一次修订，它不仅再次确认1995 年版指南的输血指征，而且取得了更多的证据支持和广泛的共识。 新指南在循证输血（evidence-based transfusion medicine）和输血指征研究的指导下，对资料和推荐意见在方法学上更具有科学性和程序性。 围术期输血和辅助治疗指南（ASA2006） 围术期输血和辅助治疗指南（ASA2006） 3.低血容量休克复苏指南(2007) ——中华医学会重症医学分会 提高其救治成功率的关键在于尽早去除 休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注。 低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。重视氧代谢与组织灌注指标：混合静脉血氧饱和度(svO2) 、血乳酸、碱缺失等对低血容量休克的早期诊断和预后具有重要意义。 低血容量休克复苏指南(2007) 4.围术期液体治疗指南（2008） ——中华医学会麻醉学分会 为我国第一部《液体治疗指南〉。由吴新民、于布为、薛张纲、刘进、徐建国、岳云、叶铁虎、熊利泽、黄文起 等国内著名专家学者于2007年12月制定，2008年1月正式颁布。 该《指南》的出台标志着我国麻醉领域液体治疗从此迈上了一个新台阶！ 围术期液体治疗指南（2008） 休克治疗歌诀 休克病理分三期，心源性者最紧急。 患者平卧头略低，扩容吸氧是第一。 除聚防栓低分子，胶晶