优化抗菌治疗课件.pptVIP

进行抗感染治疗临床医生的抉择（一） 患者诊断问题 非感染 细菌、 病毒 、支原体、 霉菌…… 感染 G+、 G- 、 厌氧菌 部位（胸部 腹部 骨骼 血液） 流行病学 当地细菌的检出率和细菌的耐药状况 患者的个体特异性 中青年 老年 幼儿 是否有肝肾等慢性疾病 个人的归属问题 公疗 医保 农合 离休干部 进行抗感染治疗临床医生的抉择（二） 对抗生素知识的掌握 归类 （头孢菌素类 喹诺酮类 大环内酯类 碳氢酶唏类） 药代动力学、 药效动力学、 药物经济学 如何使用 1、逐步升级 2、重拳猛击 3、重拳猛击+降阶梯使用 4、优化抗菌治疗 5、五个制宜原则 因病制宜 因菌制宜 因地制宜 因人制宜 因制制宜 抗生素的作用靶位 多种病原体可导致患者发生感染 病院体未明时选择抗生素原则 经验治疗 1、参考流行病学考虑疾病可能的致病菌 2、参考院内的细菌检出和耐药报告 3、应用疗效确定，副作用少的药物 4、单药尽可能多的覆盖病原菌 超级细菌 即在印度 巴基斯坦等地发现的一些G-细菌它含有“耐药基因” 新德里金属酰胺酶（New Delthi Metallo-beta-lactamase 也称NDM-1） 对多种抗生素发生耐药 并可在细菌中广泛复制和转染 目前“超级细菌”已在全球近20个国家和地区传播，造成数百人感染，俨然出现蔓延全球的趋势。 超级细菌 感染方式：密切接触感染 易感人群 危重症、 ICU患者 长期使用抗菌药物 插管、机械通气 每年全世界有50%的抗生素被滥用，而我国这一比例甚至接近80%，正是由于药物滥用使病菌迅速适应了抗菌素的环境各种“超级细菌”相继诞生 我国抗菌药物使用现状 抗生素用量逐年显著增加 过度使用抗菌药物导致细菌耐药性增加 耐药是一个药物自然选择性的过程，然而过度使用抗菌药物加速了这个进程 抗菌药物的使用增加PRSP的耐药率 产ESBL革兰阴性杆菌对用量较高抗生素的耐药率亦高 近年来由于许多广谱β内酰胺类抗生素尤其第三代头孢菌素在临床上广泛使用，引起细菌产生许多新的β内酰胺酶，可以水解各种广谱β内酰胺类；导致产ESBL的革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素、氨曲南等耐药2 氟喹诺酮类耐药率也呈上升趋势 优化抗菌治疗 优化抗菌治疗的核心学术思 提高感染初始经验成功率，缩短抗菌素治疗疗程，减少耐药产生！ 优化抗菌治疗概括为2RDM: Right patient(有指征的病人) Right antibiotic(合适的抗生素) Dose(适当而足够的剂量和给药次数) Duration(合适的疗程) Maximal outcome(尽可能好的疗效) Minimal resistance(尽可能低的耐药) 常用喹诺酮优化给药方案 环丙沙星 半衰期较短3-4小时 200-400mg/BID 左氧氟沙星 半衰期5.1-7.1小时 500mg-750mg/QD 莫西沙星 半衰期11.4-15.6小时 400mg/QD 吉米沙星 320mg/QD甲替沙星 400mg/QD 低浓度给喹诺酮药物只能杀灭野生菌株 野生突变菌株会继续繁殖… … 野生耐药菌株富集会导致感染爆发 抗菌药物浓度与菌落量的关系 MPC与MSW的概念 MPC概念：防止第一步耐药突变菌株选择性增殖所需的最低抗生素浓度 在此浓度下，病原菌必须同时发生两种突变才能生长 或者 在一个菌群中，对第一步耐药变异菌株的最小抑菌浓度 MSW概念：在MIC与MPC之间的浓度范围(见下图） 药物浓度在MSW之上越长，越有利于清除致病菌 氟喹诺酮类MPC与MSW 各抗菌药物对细菌耐药的诱导不同 深入的研究发现，