儿童的术后镇痛.pptVIP

儿童术后镇痛 长期以来，传统的医学教育认为：由于小儿神经系统发育未成熟，他们对儿时不会有记忆，所以他们也不会感受象成人一样的疼痛。最近的动物和人体实验研究已证明传统观念是错误的。由于发生更剧烈的免疫反应和缺乏中枢抑制因素，婴幼儿更有可能经历比成人更痛苦的疼痛。事实上，早期的疼痛经历产生长期的影响，诸如此后长达数月降低对疼痛的耐受力，并且由于小儿缺乏表达疼痛的来源和严重性的能力，可能只给予轻微或不给镇痛。  一、儿童术后镇痛的评估 完善而安全的儿童术后镇痛需要准确的疼痛评估、严密的观察和及时有效的处理。 大于7 岁或8 岁(＞7~8 岁)儿童可以自己描述疼痛的程度，可以采用成人常用的模拟视觉量表(VAS)。 大于4 岁至小于7 岁(4~8 岁)的小儿虽然不能准确的描述疼痛，但医护人员可以通过小儿的行为反应从有无哭闹、面部表情、语言、体位、触摸伤口的表现、腿部的运动来判断小儿有无疼痛， 镇痛效果如何，即使用OPS 的疼痛评估。对于这年龄段的儿童，也常采用CHEOPS 的疼痛评估(Children‘s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) 。 小于4 岁(＜4 岁)的婴幼儿既不能自己表达疼痛，行为反应与疼痛评估的相关性也较差，只能通过生理反应如心率的快慢、脉搏氧饱和度的高低、有无出汗来评价疼痛， 即使用CRIES 疼痛评估。 二、儿童术后镇痛的方法 由于小儿在生理及心理上尚未成熟， 因而在术后镇痛药物的应用途径及剂量、镇痛方法的选择上也与成人不同。术后儿童疼痛的程度因手术的部位、手术的大小而有所不同。腹部手术术后的疼痛又分为两种类型: 一是持续的伴有恶心呕吐的钝痛，这种疼痛对阿片类药物敏感， 另一种是由于咳嗽、活动所致的锐痛，这种疼痛对吗啡不敏感而对神经阻滞及非甾体类抗炎药敏感。根据手术的部位及大小选择作用部位及机制各不相同的不同药物和不同的方法联合的平衡镇痛方式，不仅可以使镇痛效果更为确切、更为完善，而且可以减少各种药物的剂量，以减少其副作用。 1. 持续静注阿片类镇痛药 持续静注阿片类镇痛药较传统的间断肌注来说可以提供更为恒定的镇痛水平。吗啡是最常用的阿片类镇痛药，吗啡用于年纪较大的小儿其半衰期也至少 3 个小时，用于新生儿就更长，因此要通过加大静脉输注的速度来改善镇痛效果或减慢速度来消除副作用需要相当长的时间，所以在临床上，如果出现镇痛效果欠佳时应及时给予负荷剂量，再调大维持量；而出现呼吸抑制时，应先停止用药直到副作用消除再重新设置一个较低的剂量，通常改为原剂量的一半。必须牢记在使用阿片类药物时，所有的阿片类药物的镇痛效果与呼吸抑制作用就像一对孪生姐妹。当出现吗啡药物导致的呼吸抑制可采用纳珞酮0.5~2μg／kg 静注。 儿童吗啡持续静注的常用配方及剂量将1mg/kg 吗啡用0.9%的生理盐水稀释成50ml 即20μg/kg/ml0～1 个月：可以用到4μg/kg/h 即0.2ml/h1～3 个月：可以用到10μg/kg/h 即0.5ml/h＞ 3 个月：可以用到 20μg/kg/h 即1ml/h 2 .病人自控镇痛(PCA) 患儿对镇痛药的需求量个体差异很大，医生和护士担心疼痛治疗用药会带来的呼吸抑制，同时患儿害怕注射疼痛，这都会影响患儿疼痛的治疗。PCA 在一定程度上解决了这些问题。山病人自己控制用药量达到自己满意的镇痛水平，实现剂量的个体化，既保证了镇痛效果，又减少了副作用的发生。PCA 适合年龄大于7 或8 岁的儿童。对于年龄大于7 或8 岁的儿童来说比持续静注更为安全、有效，是适用于腹部大手术的镇痛方案之一。要使PCA 更为有效首先应确立患儿对这种镇痛技术的信心，其次日／以适当联合应用一些非阿片类镇痛药如非甾体类抗炎药，术后进行可能会引起疼痛的操作如更换敷料前追加一次自控量的阿片类药物。 小儿PCA 的常用配方将1mg/kg 吗啡用0.9%的生理盐水稀释成50ml 即20μg/kg/ml自控剂量： 20μg/kg/kg 即1ml,最大自控剂量为1mg,锁定时间5min 背景剂量： 4μg/kg/h 3. 护士或家长控制镇痛（ NCA） 对于年龄小于5 岁及不能合作的小儿，可以采取护士或家长控制镇痛的方法。这种方法大多使用一较高的背景剂量(可以用到20μg／kg／h)及较长的锁定时间，通常约30min。无论是PCA 还是NCA，撤泵的过程必须遵循个体化的原则， 撤泵时一定要有满意的疼痛评分，患儿使用剂量的次数已明显减少。撒泵时可先停用背景剂量，然后才考虑延长锁定时间，也可以辅以非甾体类抗炎药来缩短阿片类药物的使用时间。 4 .持续硬膜外镇痛 硬膜外给药：吗啡在小儿中最常用。脂溶性影响用药剂量、起效速度、作用时间和并发症