病历书写基本原则与相关问题急诊病历书写相关问题-PPT.pptVIP

病历书写基本原则与相关问题急诊病历书写相关问题 蔡瑞锦 概 念 病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 病历是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料进行逻辑整理形成 的全部工作的真实记录 病历反映病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程 是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据 是医院管理、医疗质量和业务水平的反映 是科研和信息管理的基础资料 概 念 医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作效率评价、医疗保险赔偿的主要依据 是具有法律效力的文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的主要依据 概 念 一、病历种类 1、门诊病历 社区保健记录 120抢救记录及转运记录 门诊病历（初诊病历、复诊病历） 门诊留观病历 院外（门诊）抢救记录 2、住院病历 住院记录 入院记录（再次入院记录） 病历的内容——门诊病历 1、门诊首页（门诊手册封面）：患者姓名、性别、年龄、出生年月民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目 2、初诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等 3、复诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断治疗处理意见和医师签名 4、抢救记录 （1）详