急诊护理文书书写.pptVIP

护理文书书写原则 使用表格式护理记录单 遵循责任、安全、简化 及时和动态书写护理记录 医护记录做到互补、统一 需注意的问题 1、要求在本班内完成； 2、急诊、抢救等特殊情况可在8h内完成； 3、不可复印； 护理记录单 文字式 表格式---通用式、专科式 如何记录？ 实时记录，根据其需要决定记录频次，同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录。（不要进行综述） 病重、病危、一级、术前一天，层级查房有高级护士查房指示。 发热病人，行降温措施后必须要30min后复测，并记录。 表格式记录的内容 需持续评估、观察、监测、执行的症状和体征、特殊实验室检查、护理措施等。 不需要记录的内容 转抄医嘱 检查结果 非针对性的护理措施 综述式的记录 长期医嘱 医嘱前第一空格蓝勾“√” 、第二空格打红勾“√”，并分别在“查对”栏、“护士”栏内签全名。 蓝勾表示已转抄（已转抄指各分类执行单分别打印出来）， 红勾表示已执行（已执行指已行双人查对）。 如医生停长期医嘱，在相应的分类执行单上用红笔划掉，写上“DC”，并注明停止的日期。 各分类执行单：包括输液单、小治疗单、口服药单。 临时医嘱 用蓝笔在第一空格打蓝勾“√”（在电脑上输入执行时间后，用蓝笔打勾），医嘱执行完毕后，在第二空格用铅笔打“√”，如未执行的医嘱，应用铅笔画“△”。 执行每一项临时医嘱时须双人查对，方可执行，并注