护理文书书写的体系结构和书写原则.ppt

护理文书的体系结构和书写原则 外二科护士长 陈语花 临床护理文书的种类 1、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括如体温单、首次护理记录单、护理记录单、专科护理单、医嘱护理及执行记录、护理会诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同意书等。 2、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括病人安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等各类护理文书。 临床护理文书表格设计的基本原则 1、临床护理文书要全方位反映医院所有专科领域的护理工作； ①体温单（第三章第一节） ②首次护理记录单（第三章第二节） ③专科护理文书和记录（第三章第三五六七八九节） ④专科护理单（第三章第四节） ⑤与护理文书书写与管理制度相关的护理文书（第三章第十至十三节） 2、临床护理文书强调对专科护理及其相关文书表达的规范； ①“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”，因此在一般患者和危重患者之间不必转换。 ②设计出各临床医疗三级专科的护理记录单（第三章第三五六七八九节） ③设计了涵盖17个专科护理门类共71张专科护理单、老年护理、疼痛护理、压疮护理、失禁护理、输血安全护理、静脉治疗护理、呼吸护理、管道护理、骨科护理、糖尿病护理、造口护理、患者安全、透析护理、产科护理、手术护理、急诊护理、危重症护理 3、临床