护理文件书写要求()().ppt

ICU护理文件书写 仰 倩 一、护理文件书写重要性 医疗活动中的一个重要组成部分 临床工作的原始文字记录,随时了解和反映病情的动态变化 法律证明文件 二、护理文件书写的要求 客观、及时、准确、真实、完整、字迹端正、应用医学术语 护理文书书写使用蓝黑墨水或碳素笔书写，填全名 书写过程中如出现错字时，双横线划在错字上，在划线的错字旁用同色笔更正，保持原记录清晰可辨 护土长有审查修改下级护士书写护理文书的责任，在错误外或遗漏处用反色笔进行修改，并签全名、注明修改日期。修改时不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 因抢救危重患者，未能用时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时补记，并加以注明 特级护理记录单未列入的监测指标、重要病情、治疗护理措施和其他特殊情况，均应记录在病情记录栏内，尤其是病情突然变化或抢救时，更应详细用文字记录。 三、护理记录单书写具体要求 出入量记录书写要求： 分类、准确 每小时累计量 每班小结 每天总结 生活自理能力单（ADL）评估单 书写内容及要求 患者入院后由责任护士根据《生活自理能力（ADL）评估单》评估患者运动、自理、交流等一系列基本活动的分值。 Barthel 指数<60分,需要协助完成日常生活。 跌倒/坠床风险评估单 患者入院后由责任护士根据 Morse 《跌倒/坠床风险评估单》评估患者的分值。评估环节；入院时、转入时、病情发生变化时。 评分等于大于45分每周评估一次。 儿童根据《儿童跌倒/坠床风险评估单》评估,总分大于等于7分为高危人群,同成人动态评估。 管道滑脱危险因素评估单 书写内容及要求 患者入院后由责任护士根据《管道滑脱危险因素评估表》评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。 管道评分总分大于等于13,为管道滑落高危人群实行动态评估。科室每周记录、评估时间日期，精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏进行填写。 发生管道滑脱的患者按不良事件上报。 三、护理记录单书写具体要求 入量记录常用药物分类： 血管活性药: 各种扩管药及升压药 血浆代用品: 如万汶、丙球、白蛋白、凝血酶 原复合物（ 除万汶外均累积） 晶 体：各种静脉推注及滴注药如：极化液、 抗生素、补入的氯化钾及止血药等 静脉高营养：三升袋内配置药物、氨基酸、脂 肪乳 自 体 血：术前采集的自体血液 血 细 胞：悬红、少白/去白红细胞 血浆制品：冷沉淀、血小板、血浆 三、护理记录单书写具体要求 出 胸引/累积:心包纵隔与胸腔引流同 量 时存在时,分开记录(在空 分 白栏)如:心包纵隔/累积 类 腹透: 空白栏单独累积,不与出量累积 具体药物分类 β-受体阻断剂 ：普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 抗心绞痛药 硝 酸 脂 类 ： 消酸甘油、单硝酸异山梨酯片、消心痛 钙 拮 抗 剂 ：异搏定（维拉帕米）、地尔硫卓（合心爽） 利 尿 剂 ： 速尿、氨体舒通、螺内酯 血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利 抗心衰药 血管扩张剂： 硝普钠 洋 地 黄 类： 西地兰、地高辛 正性肌力药： 多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素（付肾） 异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、氨力农 抗心率失常药：利多卡因、心律平、美托洛尔、胺碘酮 三、护理记录单书写具体要求 用药疗效观察书写要求： 输液：药名、剂量、浓度、方法及有 无不良反应和效果 输血：血型、种类、剂量、开始输入、 结束时间及有无不良反应 扩血管药物：药名、单位时间内剂量、 用药后效果及注意事项 其