疑难病例讨论脑梗塞.pptVIP

全院三季度疑难病历讨论 时 间：2012-08-10 地 点：呼吸科 主 持 人： ### 管床护士：### 主诉 因“呼之不应1+天”伴小便失禁，于7月29号17：20入院，入院查体：体温 36.2℃，脉搏 170次/分,呼吸 25次/分，血压 114/79mmHg，血氧饱和度97%，发育正常，营养一般，急性重病容，神志呈浅昏迷状，臀部、骶尾部、背部、双肘部见褥疮，伴皮肤发黑、破溃、流脓，双下肢多处皮肤擦伤，左眼部、颈部、腹部、背部皮肤多处青紫，右瞳2.5mm，光反射迟钝，左侧瞳孔无法查及，唇无发绀 简要治疗经过 急诊科行头胸CT、血常规、电解质检查后以“脑血管意外”收住入院，入院后立即予ICU护理，保持气道通畅，予头孢硫脒抗感染，祛痰，营养心肌，改善心肌血管，控制心率等相关抢救治疗，患者病情危重，家属因经济原因强烈要求转入普通病房，病员于7月30号12：00转入我呼吸科继续治疗。病员仍呈昏迷状，体温 36.2℃，脉搏 170次/分,呼吸 20次/分，血压 104/79mmHg，血氧饱和度97%， 转入时诊断 1.脑梗塞： 2.电解质紊乱：低钾、低钠、低氯血症 3.左额颞顶、右额顶硬膜下积液 4.肾功能不全 5.肺部感染 6.冠心病，心律失常，心功能3级。 医嘱处理 一级护理，病危，心电监护持续氧气吸入，胃管护理，尿管护理，记24小时出入量，静脉予头孢曲松钠他唑巴坦＋左氧氟沙星控制肺部感染，保持呼吸道通畅，吸痰护理，防止窒息，管喂饮食，维持水盐电解质平衡，防止应激性溃疡，甘油果糖＋甘露醇降颅内压，减轻脑细胞水肿，小牛血清营养血管神经，纳洛酮促醒，营养心肌细胞，祛痰等对症治疗，严密观察病员变化，监测血气、电解质情况。亚低温治疗保护脑细胞，严密观察神志瞳孔及病情变化 病程 7.30号：病员营养一般，急性重病容，呈浅昏迷状，四肢肌张力低，痰液多较粘稠，必要时给予吸痰，右瞳2.5mm，光反射迟钝，左侧瞳孔无法查及，唇无发绀，病员体温维持在37.6-38.7之间，继续给与亚低温治疗，并行瑞素管喂行营养支持。 7、31号 伴有咳嗽咯痰症状，目前查体可闻及双肺大量湿鸣，肺部CT：慢支炎，间质纤维化伴感染，血常规：11.1*10^9/L N:90.6% 血电解质提示血钾钠氯均上升明显，复查电解质水平，均已恢复正常，血气分析PO2：47mmHg PCO2:33mmHg ECG：快速房颤心律 复查血气分析氧分压：76mmHg ，仍呈昏迷状 。体温波动36.5-38.1 继续亚低温治疗 8、1号 病员昏睡状，对外界较强刺激有反应，体温下降在37°左右，脉搏 100次/分,呼吸 20次/分，血压 104/79mmHg，血氧饱和度97%，痰液仍多较粘稠，暂停用亚低温，其余治疗方案暂不变。复查头颅ＣＴ：双侧基底节区及侧脑室旁多发脑梗塞及软化灶，左侧额颞顶、右侧额顶硬膜下积液，肺部CT：慢支炎，间质纤维化伴感染，血常规：11.1*10^9/L N:90.6% 复查电解质水平，k3.0 na131 cl199 8、2号 病员呈嗜睡状，呼之能应，对答切题，言语欠清楚，精神较差，不能配合查体，未诉特殊不适，协助病员自行进食，防止呛咳，二便无异常，双下肢轻度水肿，建议病员试自行进食，观察稳定后取胃管，其余治疗不变。复查电解质 k：3mol/L继续口服补钾 8、3号 病员神志清楚，呼之能应，对答切题，言语欠清楚，精神较差，未诉特殊不适，无明显心累，轻微气促，无发热，无头痛等表现，痰液量有所减少，咳嗽减轻，能自行进食，二便无异常， 8.4号 病员神志清楚，呼之能应，对答切题，言语欠清楚，精神较差，未诉特殊不适，无明显心累，无发热，未诉头痛等表现，痰液量有所减少，咳嗽减轻，能自行进食，二便无异常，精神尚可，双肺湿鸣有所减少，双下肢无水肿，复查电解质水平血钾较低，给予补钾治疗 停病危停记24小时出入量改为告病重，记24小时尿量 8.5号 复查头颅ＣＴ：双侧基底节区及侧脑室旁多发脑梗塞及软化灶，左侧额颞顶、右侧额顶硬膜下积液无增加， 最厚处为1.1cm k 2.42 na129.8 cl 95.7 wbc11.1*10^9/L继续口服补 k 8.6号 病员神志清楚，呼之能应，对答切题，仍咳出黄色粘痰余无特殊，能自行进食，二便无异常，复查血常规：ＷＢＣ：１０．１＊１０＾９／Ｌ，N:87.9%血象有所下降，复查电解质K 3.16，痰培养提示肺炎克雷伯菌，维持目前抗感染治疗不变，复查头颅CT双侧硬膜下积液无增加，脑梗塞病灶较入院时无明显变化，暂停用甘露醇 21:05 心率162次每分 给予西地兰静脉推注 并胺碘酮300mg泵入后心率有所下降至140次每分.臀部、骶尾部、背部、双肘部见褥疮，皮肤色暗、破溃、流脓处已结痂，双下