病残儿医学鉴定申请表样表.docVIP

病残儿医学鉴定申请表（样表） 父亲姓名张三出生年月 1980年5月 职业工人 文化大专 母亲姓名王二出生年月1982年8月职业 居民 文化 高中 儿童姓名 张小出生年月2004年11月性别 男 文化 小学 家庭住址 云镇发展街 联系电话1234567 申请理由及简要病史 因双眼视力模糊，日常生活自理困难，在××医院五官科检查，双眼矫正视力为左眼低于0.5，右眼低于0.2.经过两年治疗后，症状无改善，特申请做病残儿医学鉴定。 提交病历、资料清单 1、书面申请 1份（加盖单位或村、居、社区公章，乡镇计生办公章）2、病残儿医学鉴定审批表1份。3、疾病证明书1份。4、医学住院病历（医学检查结果等）。5、夫妻双方的身份证和户籍证明。 家长签名：张三 王 二 申请日期：2011年8月23日 区（县）级人口计划生育行政部门审批 按照县病残儿医学鉴定小组初步鉴定结论，同意推荐参加上级病残儿医学鉴定。 申报单位：（盖章）县人口和计划生育局 申报日期：2011 年8月 30 日 病残儿医学鉴定表 申请鉴定人 姓 名 出生 年月 家庭住址或工作单位 职务 居民性质 结婚年月 身份证号码 夫 张三 1980.5 云镇发展街 工人 职工 2003年 10月 1日 妻 王二 1982.8 云镇发展街 无 居民 2003年 10月1 日 被鉴定 人姓名 张小 性别 男 出生年月 2004年11月5 日 出生医学证明号码 2356 二寸夫妻双方与子女照片 申请 鉴定 理由 因双眼视力模糊，日常生活自理困难，在县人民医院五官科检查，双眼矫正视力为左眼低于0.5，右眼低于0.2.经过两年治疗后，症状无改善，特申请做病残儿医学鉴定。 申请人签名张三 王 二 2011年9月10 日 女居 方委 单会 位审 或核 村意 见 以上情况属实，同意推荐参加上级病残儿医学鉴定 村委会（盖章） 年 月 日 乡事镇处或审街核道意办见 以上情况属实，同意推荐参加上级病残儿医学鉴定 盖章乡计生办 年 月 日 县行级政人部口门和审计批划意生见 育 按照县病残儿医学鉴定小组初步鉴定结论，同意推荐参加上级病残儿医学鉴定 盖章县人口和计划生育局 年 月 日 市 级 鉴 定 组 鉴 定 结 论 经市病残儿鉴定小组医学鉴定为：双眼屈光不正、弱视。结论：同意生育第二孩。 鉴定组组长签名; 鉴定专用章市人口和计划生育技术鉴定专用章 年 月日 病残儿医学鉴定申请表 父亲姓名 出生年月 职业 文化 母亲姓名 出生年月 职业 文化 儿童姓名 出生年月 性别 文化 家庭住址 联系电话 申请理由及简要病史 提交病历、资料清单 家长签名： 申请日期：