成年及危重患者肺部真菌感染治疗指引续二.pdfVIP

医药导报2011年 11月第30卷第 11期 · 学习园地 · 成年及危重患者肺部真菌感染治疗指南 (续二) 吴笑春，苏丹，周帆，郭珩，张清华，熊樱，编译 (广州军区武汉总医院药理科，430070) 6 球孢子菌病的治疗 疾病。治疗原则与下面要讨论 的免疫抑制和有感染播散风险 球孢子菌病 由土壤 中粗球孢子菌及 Coccidioidesposadasii 的患者相同。 (译者注 ：一种双相真菌)感染引起。这种真菌集 中于西半球较 6．2 免疫抑制及其他具有播散性感染风险的患者 需要治疗 干旱地区。球孢子菌病在北美洲最流行的地 区是美国加利福 的原发性肺球孢子菌病主要是细胞免疫功能受损，如器官移 尼亚州圣华金谷、亚利桑那州中南部地区，以及墨西哥西北部。 植、感染艾滋病毒且外周血cD细胞计数200·L～，以及出现 绝大多数球孢子菌病例通过吸入引发。60％的感染者没有症 并发症 ，例如慢性肺部疾病、慢性肾衰竭、充血性心力衰竭可能 状，其他临床表现类似社区获得性肺炎(CAP)或上呼吸道感 加重原发感染的患者(Bill，表5)。接受TNF．0【抑制药治疗可 染。抗菌药物治疗急性肺球孢子菌病无效，可与CAP鉴别。该 能增加进展中的症状性球孢子菌病的风险。糖尿病患者有可 病的表现还有肺门淋巴结肿大、外周血嗜酸粒细胞增多、极度 能感染慢性肺球孢子菌病，特别是空}刚生感染。需要密切监 疲劳、盗汗、多形性红斑或红斑结节。可通过检测血清抗球孢 护，每1—2个月需要拍摄x线胸片并进行临床评估 ，直至空洞 子菌素抗体以确诊，检测方法有 ELISA、凝胶扩散试验，以及小 消失或稳定。 管沉淀素和补体结合试验。还可以通过识别组织中的球孢子 空洞性感染可并发咯血，这是治疗指征。所有原发性肺球 菌孢囊 ，或标本培养分离真菌而确诊。因为急性原发性肺球孢 孢子菌病患者，应随访至少 1a，以确保并发症完全康复(BIII)。 子菌病常常是自限性的，很多病例对抗细菌的抗生素有效，因 少部分患者的肺部感染会持续甚至播散。 此可被误诊为CAP。在流行地区，球孢子菌病患者数约占下呼 器官移植、感染 HIV和 co,细胞低计数患者球孢子菌播散 吸道症状患者数的三分之一。见表5。 的风险很高。非洲裔和菲律宾裔男性也有风险，孕妇在妊娠后 6．1 具有免疫功能的患者 大多数原发性肺球孢子菌病有 自 期2或3个月感染球孢子菌存在播散的风险。播散性球孢子菌 限性，无表5表注所列风险因素时，无需治疗 (BIII，表5)。需要 病最常见的发病部位为皮肤、软组织、骨骼、关节和脑膜。任何 治疗的原发性肺球孢子菌病包括症状持续6周以上或是急重 出现头痛 、视力模糊、畏光、假性脑膜炎或者其他中枢神经系统 表5 球孢子菌病的初始治疗建议 ： 中、重度或长期感染者 (6周)，或者患有慢性阻塞性肺疾病、慢性肾衰竭、充血性心力衰竭、糖尿病，以及正文中讨论的种族和人 口学因 素；“：患者出现持续性咳嗽或咯血，继发胸膜炎性胸痛，空洞增大或血清学滴定值升高； ：骨骼感染选用伊曲康唑 · Ⅱ · HeraldofMedicineVo1．30No．11November2011 症状的原发性球孢子菌病患者，以及重症或者随诊困难的患者 ， 肺球孢子菌病和仅有肺结节的患者，建议至少观察 1a，其 都需要行腰椎穿刺并分析脑脊液，以予确诊。 间无需进行抗真菌治疗。但严重免疫抑制时(如化疗 、全身糖 持续性肺部感染，包括结节、空洞和慢性浸润。球孢子菌结 皮质激素疗法 ，或者CD细胞计数250·tzL)(CII)，可用氟康 节常无症状，仅须与恶性肿瘤鉴别诊断，一般不需要治疗。空洞 唑(400mg·d)或伊曲康唑(400mg·d。)。 有时会出现胸膜炎性胸痛、排痰性咳嗽或者咯血。空洞患者应 肺球孢