急性心肌梗塞的治疗进展.pptVIP

急性心肌梗塞的治疗进展－－－－－－中山医院心内科 童步高 一 入院前急救 流行病学资料: AMI死亡的5%在发病后1小时内 主要死因是致命性心律失常 从发病至治疗时间延误 基本任务: 迅速转运到医院缩短就诊延误时 间和院前检查处理时间 措施: 停止任何活动立即舌下含硝酸甘油,每5分钟可重复救护车配有专业医务人员,急救药,除颤器等设备到急诊室后力争10-20分钟内完成病史,临床检查及18导联心电图ST段抬高的AMI,30分钟内入CCU溶栓或90分钟内行急诊PTCA 二 ST段抬高或伴LBBB的AMI的治疗 (一)一般治疗 1监测:心电,血压,血氧饱和度 2卧床休息 3建立静脉通道 4止痛:硝酸酯吗啡3mg缓慢静注,必要时每5分钟可重复,总量10mg出现呼吸抑制可用拮抗剂纳洛酮0.4mg静注,每3分钟一次,最多3次 5 吸氧:鼻导管,面罩加压,气管插管机械通气 6 硝酸酯制剂: 硝酸甘油10-20ug/分开始,静滴24~48小时后改口服消心痛 7 阿司匹林 150-300mg即刻 8 纠正水,电解质及酸硷平衡失调 9 饮食和通便 (二)再灌注治疗 1 溶栓治疗 (1)适应症: a. ST段抬高(胸导联=0.2mv, 肢导联=0.1mv)或提示AMI病 史伴LBBB b. 起病时间12小时 c. 年龄75岁 (2)禁忌症及注意事项: a.出血性脑卒中,1年内缺血性脑卒中或脑血管事件 b.颅内肿瘤 c.近期(4周内)活动性内脏出血 d.主动脉夹层 e.未控制的高血压(180/110mmHg)或慢性严重高血压史 f.已用抗凝药;已知有出血倾向 g.近期创伤史,外科大手术,大血管穿刺 h.用过链激酶或过敏者,不能重复用链激酶 i.妊娠 j.活动性消化性溃疡 (3) 溶栓剂的用法: a.尿激酶(UK) 150万u左右,30-60分钟内静脉滴注 b.链激酶(SK)或重组链激酶(r-SK) 150万u,1小时内静脉滴注 c.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-pA) 先静注15mg,继之30分钟内静滴0.75mg/kg (不超过50mg)再60分钟内静滴0.5mg/kg(不超过35mg).给药前静注肝素5000u,继之1000u/h静滴,根据APTT调整剂量,使APTT维持在60-80秒 2. 介入治疗 (1) 直接PTCA或支架置入术 a. 适应症: (a)ST段抬高和新出现LBBB的AMI者(I ` 类)要求条件:能在入院90分钟内进行球 囊扩张 (b).并发心原性休克,年龄75岁(I类) (c).有溶栓禁忌症(IIa类) b. 注意事项:不应对非梗死相关动脉行选择性 PTCA (2) 补救性PTCA:用于溶栓治疗未再通者 (3) 溶栓治疗再通者PTCA的选择:7-10天后行择期冠造决定 (三) 药物治疗 1. 硝酸酯类药物: (1)硝酸甘油:开始10ug/分,逐渐增加直至症状控制 (2)二硝基异山梨酯. 剂量2-7mg/小时,开始30ug/ 分 (3)口服制剂:二硝酸异山梨酯5-10mg 3/日 5—单硝异山梨酯 20-50mg 1-2/日 (4)不良反应:头痛,反射性心动过速,低血压 2.抗血小板聚集 (1) 阿司匹林 作用:抑制血小板内环氧化酶,使血栓素A2合成减少 剂量:150-300mg/日,3天后改小剂量50-150mg/日 (2) 噻氯匹定和氯吡格雷 噻氯匹定作用:抑制ADP诱导血小板聚集 剂量:开始250mg/次,2/日,1~2周后改1/日 多用于对ASA过敏或禁忌,或与ASA联合 用于置入支架者. 不良反应:中性粒细胞及血小板减少 氯吡格雷:是新型ADP受体拮抗剂 特点是口服后起效快,不良反应低于噻氯匹定 剂量 开始300mg,以后75mg/日维持 3. 抗凝治疗 ST段抬高的AMI,抗凝作为溶栓治疗的辅助用药 非ST段抬高的AMI,作为常规治疗 (1)普通肝素 方法:先静注5000u,继之1000u/小时静滴,每4-6小时测一次 APTT或ACT,保持凝血时间延长至对照的1.5-2.0倍, 48-72小时后改皮下注射 7500uq12h 2-3天 (2)低分子肝素 使用方便,不需监测凝血时间,出血并发症低,可替代普通肝素 4.β受体阻滞剂 作用:减慢心率,降低血压和减弱心肌收缩力 常用药: 美托洛尔 12.5-50mg 2/日 阿替洛尔 6.25-25mg/日 禁忌症: 心率60次/分,血压100 mmHg, 中 重度左心衰竭(=killipIII级)AVB,严 重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘,末梢 循环灌注不良 相对禁忌症: 哮喘病史,周围血管疾病,胰岛素 依赖性糖尿病 5.血管紧