休克和复苏诊治新进展课件.ppt

目录 一、休克的概述 二、休克的病理生理 三、休克的诊断 四、液体复苏 五、复苏的时机和液体的选择 六、复苏的方法、目标和评估 三、 诊 断 休克的诊断标准 具有休克的诱因 意识障碍 脉搏大于100次/分或不能触及 四肢湿冷、胸骨皮肤指压试验阳性；皮肤花斑、粘膜苍白或发绀；尿量少于0.5ml/(Kg.h)或无尿 收缩压小于90mmHg;脉压小于30mmHg;原有高血压者收缩压较基础血压下降30%以上；乳酸增高或新出现的器官功能不全 凡符合1、2、3、4中两项及第5项中的一点即可确诊 　　全身性感染的诊断标准 确诊或可疑感染，且满足部分下列标准： 一般指标 发热(核心体温 38.3°C)； 体温过低(核心体温 36°C)； 心率 90 bpm或超过按年龄校正的正常值的2倍SD； 呼吸频数； 神志改变； 明显水肿或液体正平衡( 20 mL/kg/24 hr)； 无糖尿病患者出现高血糖( 140 mg/dL)mg/dl*18=mmol/L 全身性感染的诊断标准 炎症指标 白细胞升高( 12 x 109/L) 白细胞缺乏( 4 x 109/L) 白细胞计数正常但未成熟形态 10% 血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD 血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD 全身性感染的诊断标准 血流动力学指标 低血压（收缩压[SBP] 90 mmHg，平均动脉压 70 mmHg，或SBP下降 40 mmHg或超过年龄校正的正常值2倍SD) 组织灌注指标 高乳酸血症( 1 mmol/L) 毛细血管充盈差或皮肤花斑 全身性感染的诊断标准 器官功能不全指标 低氧血症(PaO2/FiO2 300) 急性少尿( 0.5 mL/kg/hr) 肌酐上升 0.5 mg/dL 凝血障碍(INR 1.5或aPTT 60 s) 肠梗阻(无肠鸣音) 血小板缺乏( 100 x 109/L) 高胆红素血症（总胆红素 4 mg/dl或70 μmol/L） 同舟共济，共创未来！ 齐心协力，共创美好未来！ 液体复苏时机与方法 即刻复苏适用于： 1.出血已经停止或被控制，立即复苏不会增加病人出血量或加重再灌注损伤； 2.病人已经发生循环衰竭、甚至心搏骤停，严重危及病人生命，若不立即复苏则在数分钟内导致病人死亡。 液体复苏时机与方法 即刻复苏的副作用： 1.在彻底止血前，超常补液会造成血压升高，加重出血； 2 .血液过度稀释，不利于止血或使已形成的凝血块脱落，易引发再出血； 3.造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散； 4 .血液过度稀释，血红蛋白降低，不利于氧的携带和运送等。 液体复苏时机与方法 对于非控制性出血性休克患者，大量、快速的液体复苏可 1）加速血液丢失 2）引起稀释性凝血功能障碍 3）减少组织氧供而引起代谢性酸中毒 4）影响血管收缩反应 5）引起血栓易位 液体复苏时机与方法 延迟复苏（限制性液体复苏）： 是指机体处于活动性出血的创伤性休克时，通过控制（或限制）输液速度和输液量，使机体血压维持在一个相对较低的水平范围即允许性低血压，直到手术彻底止血后，再进行足量液体复苏。 液体复苏时机与方法 延迟复苏适用于： 1.有活动性出血的创伤失血性休克 2.有肺部挫伤的创伤失血性休克 液体复苏时机与方法 延迟复苏的优点： 主要是为了减少出血量，避免过多、过快输液导致的内环境紊乱、心功能急性衰竭、各种形式的肺水肿、出凝血平衡失常等危及病人生命的并发症。 其目的是寻求一个复苏平衡点 在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。 液体复苏时机与方法 限制性液体复苏在应用于临床中应注意的几个问题： 1.最适当的灌流压(临界血压)及其维持时间 2.活动性出血(失血性休克)的受伤类型(胸部外伤、腹部外伤及脑外伤) 、出血时间、出血量、年龄等 3.最佳复苏液体种类及用量 4.心脏停搏问题 5.适应证及禁忌证 6.最佳临床及实验室监测指标 液体复苏时机与方法 平均动脉压(MAP) MAP 50～60mmHg作为指导补液量和速度的标准，可能比较适宜于大多数较年轻的出血性休克病人，但不适宜于合并颅脑损伤的多发伤患者、高血压患者和老年患者 《低血容量休克复苏指南》指出：对出血未控制的出血性休克患者，应早期采取控制性复苏，收缩压维持在80－90　mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血 急性肺损伤机制 活化的PMN（多性核白细胞）粘附,损伤血管内皮细胞，形成微血栓，使血管通透性增高，出现间质性水肿。 活化的PMN损伤肺泡Ⅱ型上皮细胞，引起肺不张。 富含纤维蛋白的渗出液覆盖在肺泡上皮细胞表面，形成透明膜，导致气体弥散障碍。 活化的PMN释放白三烯，使微血管通透性增高，同时白三烯又具有化学趋向