房颤患者的临床管理.ppt

房颤患者的评估与管理 朱永彪 郑州颐和医院 主要内容 前言 分类 房颤的并发症 心室率/节律的控制 房颤的抗凝治疗 导管消融 2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南 主要从房颤概论、临床评估、血栓栓塞预防、频率控制、节律控制、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等进行了系统的阐述。该指南提出了很多新的观点。 在房颤定义上，指南第１次明确定义了非瓣膜性房颤，即无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物瓣膜或二尖瓣修复情况下出现的房颤。 同时建议不再使用孤立性房颤这一概念。 前 言 普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 男性多于女性 房颤的发生与年龄相关 40-50岁：0.5% ＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中 房颤分类 心房颤动的并发症 房颤与栓塞 房颤与心衰 房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病 房颤与栓塞 房颤与心衰 心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭 房颤与心肌缺血 房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重 ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率 房颤与心动过速性心肌病 多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性 房颤的临床评估—基本检查 1）病史及体格检查 AF的类型 AF发生的时间、频率、诱发因素等 对抗心律失常药物的反应 并存的心脏病或可逆性因素 2）ECG检查，可发现： 左室肥厚 P波形态或AF波形 预激综合征 束支阻滞、MI图形 其他房性心律失常 测定各种参数 3）经胸UCG，可发现： 瓣膜性心脏病 LA及RA大小 LV大小及功能 RV压力峰值（肺动脉高压） LV肥厚 LA血栓 心包病变 4）血液检测 对首次发生的AF，当心室率难 以控制时，应检查甲状腺功能 和肝肾功能 房颤的临床评估—其他检查 1）六分钟步行试验 了解心率控制情况 2）运动试验 了解心率控制情况 复制运动诱发的AF 在使用IC类药物之前排除缺血 3）Holter监测或事件记录 如果心律失常类型不明 了解心率控制情况 4）经食道UCG 明确左房有无血栓，指导转复 5）电生理检查 明确宽QRS心动过速机制 确定诱发AF的其他心律失常 寻找成功消融靶点或房室结阻断 6）胸片，以评价： 肺实质情况 肺血管情况 心室率/节律控制 复律建议 房颤的抗凝治疗 I类推荐 除了有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接受抗凝治疗（A） 抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风／出血的绝对风险以及风险／效益比值基础上进行（A） 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ） 华法林 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，每4周监测1次 INR即时检测技术（point-of-care test,POCT） 华法林禁忌 围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病 INR增高或发生出血性并发症的处理 RELY研究提示： 在房颤患者中应用达比加群酯（150mg bid po）的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗组相似； 达比加群酯剂量为110mg bid po时出血并发症有所减少，而其疗效与华法林治疗组相似。  对房颤患者卒中预防，利伐沙班： 有效性 利伐沙班疗效显著优于华法林，使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降低21％ 安全性 出血事件和不良事件发生率与华法林相当 利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率 结论 在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林 AVERROES研究证实：不能耐受或不适宜华法林的患者，阿哌沙班5mg，bid,减少脑卒中和体循环栓塞风险的效力优于阿司匹林81-325mg/d ARISTOTLE研究证实：阿哌沙班预防脑卒中和体循环栓塞疗效显著优于华法林 特殊人群的抗凝治疗 围手术期抗凝治疗： 若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使IN