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房颤的药物治疗 心二科 方明 流行病学资料 房颤在发达国家的总发病率为1.5%-2%， 我国现存在房颤病人约900万 65岁以上人群发病率可达5.9% 75岁以上人群甚至已经达到10% 根据最新研究房颤证实是临床上最常见的心律失常之一。男性高于女性，房颤患者发生卒中与充血性心力衰竭的风险分别是正常人群的5倍与3倍，给现代社会带来了医疗、社会、经济等一系列挑战。 心房颤动（简称房颤），是最常见的心律失常疾病之一。房颤发作时，心房各部位呈现一种快速而紊乱的颤动，每分钟可达500次左右。由于心房无法进行正常、规则的收缩与舒张活动，心室跳动也变得快慢不一，心率快时达130-160次/分，慢时50次/分，极不规整 房颤分类 既往临床上常采用“3P”分类法， ①阵发性房颤（Paroxysmal atrial fibrillation）； ②持续性房颤（Persistent atrial fibrillation）； ③永久性房颤（Pemanent atrial fibrillation）。 2012ECS最新分类 首诊房颤（first diagnosed AF ）：指第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度。 阵发性房颤（paroxysmal AF）：指房颤持续时间小于7天，通常小时48h,可自行终止。 持续性房颤（persistent AF）:房颤持续时间超过7天,需要药物或者电转复终止。 长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：房颤持续时间超过1年，拟接受节律控制。 永久性房颤（permanent AF）：是指不考虑节律控制的房颤，患者和医生接受房颤的现状。但如果采取节律控制，则房颤需重新定义为长程持续性房颤。 无症状性房颤（silent AF ）：通过检测偶尔发现或因为出现并发症而被诊断。无症状性房颤可表现为上述各种类型。 使用CHA2DS2-VASc 而不是CHADS2 积分系统来预测卒中风险。 抗栓治疗的重要性 20%的脑卒中由AF引起，一旦发生脑卒中，患者多会死亡或伤残，因此抗凝治疗非常重要。 非瓣膜病房颤 每年发生脑卒中率5%，比一般人群高5倍 瓣膜病房颤 每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高17倍 非瓣膜性AF患者在给予抗凝治疗前应进行出血风险评估（IA） 推荐采用该评分评估出血风险，=3时提示高风险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查（IIa,A) 该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗，而是及时寻找可纠正的出血风险因素（IIa，B 应当处理可纠正的出血风险因素，如血压、INR波动、药物、饮酒等 使用抗血小板药物治疗（ASA/氯吡格雷联合应用尤其是老年患者单用ASA)发生大出血的风险与口服抗凝药相似（IIa,B 在积分≥3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查； ESC2010房颤治疗指南建议： ①除了低危患者或存在禁忌证者，所有房颤患者均应行抗栓治疗。 ②无危险因素的患者（孤立性房颤，无任何危险因素），可不进行抗栓治疗。 ③对拒绝服用口服抗凝药物或有禁忌者，可联用阿司匹林（75-100mg）和氯吡格雷（75mg）替代。 ④房颤患者开始抗栓治疗之前应进行出血风险评估。对出血风险高者无论接受华法林还是阿司匹林，均应谨慎。 2012新指南继续强调 指出ASA预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率于OAC没有差别，尤其在老年患者。不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（ASA、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用OAC的患者。 2012年欧洲心脏病学会（ESC）在房颤管理指南中建议：CHA2DS2-VASc评分≥2分者需口服抗凝药物；评分为1分者口服抗凝药物或阿司匹林均可，但优先推荐前者；评分为0分者，可服用阿司匹林或不予抗栓治疗，且后者优先。 除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间 不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加 2005年，在ACTIVE-W研究中位1.28年的随访中,华法林与双抗治疗的出血风险相似，而后者血栓栓塞事件增加50%，该研究被提前终止，华法林以压倒性优势胜出。 华法林治疗可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低64％，每年发生卒中的绝对风险降低2.7％。 作用机制 华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成。 KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ－羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。 除此之外香豆素类药物尚能