房颤的抗栓治疗.ppt

心房颤动的抗栓治疗 ZDWYXHK 流行病学 房颤发生率高 房颤在人群中的发病率大约是0.77% 每1000人中房颤者达7~8人 全国约1000万人 年新发病率约为0.2% 每年1000人中新发病例约1~2例 流行病学 The Euro Heart Survey on atrial fibrillation研究报道： 特发性心房颤动患病率为10%，阵发性房颤患病率高达15%，初发心房颤动的患病率为14%，持续性房颤患病率为10%，永久性心房颤动患病率仅4% 流行病学 一项来源于中国29,079例30~85岁病人的心房颤动流行病学调查显示，心房颤动患病率粗率为0.77%，标准化率为0.61%，男性心房颤动患病率高于女性(0.9% vs 0.7%, P=0.013)。在所有心房颤动病例中，瓣膜病和非瓣膜型及孤立性心房颤动所占比例分别为12.9%、65.2%和21.9% 流行病学 造成心房颤动患病率增加的可能原因 人口老龄化； 心房颤动病人存活率提高； 心肌梗塞存活率明显提高； 心胸外科手术增加。 房颤的命名和分类 2003年国际统一了临床分类命名： 1、初发房颤 2、反复发作的房颤 ①阵发性房颤 ②持续性房颤 ③永久性房颤 房颤的命名和分类 初发房颤（initial AF）定义为首次出现的房颤，不论其有无症状和能否自动复律。 阵发性房颤（paroxysmal AF）指能自行转复，持续时间﹤7天的房颤，一般﹤48小时。 持续性房颤（persistent AF）为持续时间﹥7天的房颤，一般不能自行复律，需要进行药物或电复律。 永久性房颤（permanent AF）是指复律失败或非复律适应症或复律24小时内又复发的房颤。 房颤的命名和分类 持续性房颤不仅是指持续时间超过7天的房颤，还包括虽然持续时间小于7天，但需要进行药物或电复律的房颤。 房颤持续时间超过1年的称之为“长期的持续性房颤”（longstanding persistent atrial fibrillation） ---2007年美国心律学会专家共识 治疗原则 1、转复房颤为窦律 2、复律后维持窦律 3、控制心室率 4、抗凝治疗 5、起搏治疗 6、导管消融治疗 7、外科治疗 房颤抗栓治疗的目的 预防栓塞性事件，尤其是中风 房颤是中风的独立危险因素 房颤患者中风的危险是窦性心律的5~6倍 房颤抗栓治疗策略 按照血栓栓塞危险水平进行治疗 房颤患者发生中风的危险与年龄及伴随疾病等有关，中风发生率为1%~12% 房颤血栓栓塞风险评估 中风的独立危险因素 1、既往缺血性卒中或TIA 2、年龄＞75岁 3、高血压 4、心肌梗塞 5、糖尿病 6、心力衰竭 7、冠状动脉或周围动脉疾病，以及食道超声显示的主动脉多发斑块也是危险因素 8、性别作为中风的危险因素尚有争议 房颤血栓栓塞危险分层 房颤抗栓药物 抗凝药物和抗血小板类药物 抗凝药物有华法林 （疗效确切，但需要定期监测INR） 抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷 （不需要监测INR，出血风险低，但预防中风的效益 远不如华法林） 普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林的开始前的抗凝治疗。 房颤抗栓药物选择 根据危险分层选择抗凝方法 高危患者需华法林治疗，低危患者采用阿司匹林治疗，而中危患者建议使用华法林，也可以考虑阿司匹林 不建议阿司匹林和华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的风险却明显增加 阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。 抗凝强度及目标值 华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性 欧美国家的临床试验证实抗凝强度为INR2.0~3.0时，可以有效预防脑卒中事件，危险性降低68%，但并不明显增加脑出血风险 75岁以上的房颤患者若因其自身原因如出血风险增加而不能耐受标准强度口服抗凝治疗者，可考虑降低INR的强度。（范围1.6~2.5） 有研究提示保持INR2.0~2.5可能较为适合中国及亚洲人群 剂量调整、疗效监测及随访 华法林起始用量2.5~3mg/d。2~4d起效，5~7d达到治疗高峰。 开始治疗时应隔天监测INR，知道INR连