房颤的急诊处理.ppt

心房颤动的急诊处理 房颤的治疗原则 控制心率 纠正心律紊乱 预防血栓栓塞 心率控制与节律控制 室率控制或节律控制：临床试验 治疗策略－指南建议 心室率控制－基本措施 血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主 节律控制－选择性措施 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤 抗栓治疗－必要措施 对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓 治疗策略－指南建议 心室率控制和节律控制均可作为初始的治疗策略 根据病程，首先的治疗策略如果无效可以考虑第二种策略 对于房颤患者整体治疗策略考虑 －心房颤动类型和持续时间 －症状严重程度和类型 －相关的心血管疾病和内科疾病 －患者年龄 －短期和长期目标 －药物治疗和非药物治疗选择 －患者的选择 治疗策略－指南建议 根据临床症状，合并高血压和器质性心脏病的老年持续性心房颤动首先给予心室率控制 年轻患者，特别是孤立性阵发房颤患者，节律控制是较好的初始治疗方案 选择节律控制时，通常需要既有抗心律失常作用又有控制心率作用的药物 心室率控制 药物控制心室率——急性静脉用药 药物控制心室率－非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓vs维拉帕米 十篇钙拮抗剂控制房颤室率文献回顾 均为控制房颤心室率的有效药物 活动或静息时心率均能控制 起效时间均为数分钟 均可提高生活质量和运动耐量 直接对照研究，两者疗效相当 慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者，但维拉帕米的负性肌力 作用更明显 地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，优于β受体阻滞剂 药物控制心室率－ β受体阻滞剂 文献回顾 β受体阻滞剂 尽管所有β受体阻滞剂控制运动状态室率均有效，但控制静息态心率仅部分药物有效 控制静息态心率的有效性是药物依赖的，吲哚洛尔和纳多洛尔最有效。塞利洛尔和拉贝洛尔无效 剂量过大可导致运动耐量下降 β受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高的情况下室率控制 地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较 Demircan. EMJ.2005:411 钙拮抗剂β受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直接比较 随机、双盲、前瞻性研究 入选房颤室率120次/分，SBP≥95mmHg患者 排除标准： SBP95mmHg NYHA分级：心功能Ⅳ级 病窦、房室传导阻滞 预激综合征 支气管哮喘 地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较 洋地黄制剂控制室率 地高辛起效时间60min，达峰时间6h 地尔硫卓、维拉帕米起效快，2－7min 洋地黄对阵发性房颤心室率控制作用有限，控制运动状态心室率效果不好 地尔硫卓、维拉帕米控制静息态及运动态心室率均好于地高辛 洋地黄不作为快速房颤控制室率的一线药物 洋地黄仅用于心衰或左室功能不全以及那些活动很少、没必要控制活动时心室率的患者 胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用——控制房颤心室率 胺碘酮应用指南2008 有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（急性期）（新） 急性心肌梗死伴房颤 控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为ⅠC级推荐 口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为Ⅱb） 在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐 胺碘酮在房颤中的应用 控制心室率 静脉胺碘酮控制室率与地尔硫卓一样有效，但低血压的发生率前者较少 常用方法：静脉负荷2.5-7mg/kg，5-30min 静脉维持500-1500mg/24h 室率控制通常需要1小时左右 不同剂量胺碘酮房颤室率控制 Tuseth V，et al. Amiodarone infusion in the treatment of acute atrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment. Heart 2005;91:964–965.35. Lee SH, Chang 300mg/30min＋1200mg/24h vs 300mg/30min＋2400mg/24h 室率得到控制的时间两组无差别 高剂量组心室率更低 高剂量组转复率高于低剂量组 不同剂量胺碘酮在房颤中的应用 Tuseth V，et al. Amiodarone infusion in the treatment of acute atrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment. Heart 2005;91:964–965.35. Lee SH, Chang 房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效 低血压、肝功