ICU：危重病识别.ppt

什么样的病人算是危重病人？内外妇儿都有危重病人，如果不能及时正确的的识别治疗就会危及病人的生命。 对于他们的治疗不允许任何的延误，也不给我们犯错误的机会 脑功能衰竭： 昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等 大家都懂得防患于未然的道理。 如能早期识别威胁生命的高风险疾病，恰当处理以及预防远期恶化会变得更容易。许多危重病情，如果能早期发现，可以用一些简单的方法解决，比如给氧，呼吸治疗干预，静脉输液或者有效的止痛。早期识别也给了临床医生时间去发现主要的生理问题，确定病因，并开始治疗。 是最常见的危重场景之一，一旦发生预后很差，也是医疗纠纷的主要原因。研究表明：生理指标恶化往往是先兆。 发病与恰当干预的间隔时间越长，患者病情恶化的可能性就越大，甚至会发生呼吸心跳骤停。有几项研究已表明，生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时，这提示早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生。 我一直对AMI的患者有一种特别的警觉，因为发生恶性心律失常的机率很大， 心内科研究生在读时 最近溶栓后患者的突发室颤 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。 识别危重病患者通常不难。但是如果患者处于这个过程的较早阶段，识别的工作就变得很有挑战性了。比起年轻患者和其它方面正常的患者，存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。有些疾病，比如心律失常，可能不会随着病程恶化和生理的变化而进展，但是却反应了病情的突然改变。在大多数情况下，患者的储备和急性疾病间存在一种平衡。储备能力受限的患者更容易发生严重疾病以及遭受更大的脏器损伤。识别具有恶化风险的患者，需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。 每小时测量尿量 正确的做法 病理生理诊断 疾病本身的诊断 “急则治标，缓则治本”，当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。 中枢神经系统评估 首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录下Glasgow昏迷评分。 应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能 监测的记录与回顾 监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。 监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读。 通过留置导管准确的测量危重病人尿量是十分必要的。 辅助检查 标准的生化、血液学、微生物学及影像学检查。 危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中毒的出现。 将信息转变为有效的治疗 首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进行处理治疗。 如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。 虽然将病人转至最为合适的地方进行监护治疗受到资源及当地配置的限制，但是应考虑将病人转至可以得到高度监护的地方或ICU进行监护治疗。 系统回顾、文档记录 重要的生理、生命体征 心率、心律 血压 呼吸频率和脉搏 意识水平 病例记录和做笔记 查阅医疗记录（可能的话） 提出具体诊断或鉴别诊断 对目前病情进行文档记录 辅助检查 血气分析（如果获取动脉血困难 血样检查 可用静脉血） 血糖 血样检查 放射检查 心电图 微生物学检查 治疗 与上述措施同时进行 确保气道通畅和足够的给氧 提供静脉通道—液体 评估即刻复苏的反应 寻求更有经验的建议和帮助 修正诊断，评估反应，回顾趋势 提供特定的脏器支持 选择最合适的医疗地点 取得专家的建议和帮助 病史对诊断贡献最大 急诊入院（信息受限） 高龄（限制性储备能力） 严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念） 严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全 上述问题的结合 4、危重判定遵循原则 判断ABC，支持ABC 确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路 凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理 金科玉律ABCD A airway B breath C circulation D disability ABC三个步骤 循环 衰竭 原因 呼吸 是否 急促 气道是否通畅 1.喉头水肿 2.气道异物 3.舌根后坠 1.原发性——心脏源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病 2.继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血 1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛 2.心