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产后出血麻醉管理 吴 慧 产科发展 孕产妇死亡率是最基础的卫生发展和人群健康指标之一。 2013年，发达国家孕产妇死亡率降为每16/10万例。 2013年，发展中国家的孕产妇死亡率每230/10万例。 产科发展 我国： 近年随着医学诊治手段不断提高，我国产科领域已取得飞速发展，在降低孕产妇及围产儿死亡方面取得了很好的成绩： 2011年孕产妇死亡率下降到26.1/10万 2014年全国孕产妇死亡率下降至21.7/10万 2020年孕产妇死亡率下降到20/10万 产科发展 产妇四个主要死因 严重的产科大出血（多是产后出血） 妊娠高血压（子痫） 感染（败血症） 难产 产科出血 产科出血分类： 1、产前出血：前置胎盘和胎盘早剥。 2、产后出血（Post-partum haemorrhage,PPH）是产科出血最重要的类型。尤其是产后大出血，即便在发达国家，仍是目前导致妊娠妇女直接死亡的常见原因之一。 产后出血 产后出血有较高的发生率，是全世界母亲死亡的主要原因。 全世界每7分钟就有1例孕产妇因PPH死亡，我国孕产妇死亡率与发达国家相比仍有不少差距。 在我国的孕产妇死亡评审中，可避免的孕产妇死亡中有一半是PPH导致的，我国PPH的诊治还存在一些问题。 产后出血 产后出血定义：在胎儿娩出后24小时内，经阴分娩出血量大于等于500ml,剖腹产出血量大于等于1000ml。 难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续子宫按摩或按压等 保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子 宫的严重产后出血称为难治性产后出血(intractable postpartum hemorrhage，iPPH)。 产后出血 PPH的实际发生率往往被低估：产后出血量的估计存在严重不足，肉眼粗略估计大大低估了产后出血量，容易导致PPH诊断不及时、处理延迟，最终造成iPPH，导致子宫切除和孕产妇死亡等严重后果。因此，准确估计和测量产后出血量是诊断和治疗PPH的重要前提。 产后出血 产后出血的四大因素 1、宫缩乏力：肥胖、多胎、高龄、流产增加、瘢痕子宫等。 2、软产道裂伤：见于手术助产不当。 3、胎盘因素：残留、粘连、植入。 剖宫产率↑ 导致凶险性前置胎盘↑。 4、凝血功能障碍：肝脏疾病、血液病、DIC。 产后出血麻醉管理 术前评估 产后出血危急症处理 产后出血麻醉管理 术前评估 1、病史与体格检查 进行产科麻醉时，应重视病史（剖宫产史）和体征检查。 重点进行呼吸道检查，有无困难气道。 计划用区域麻醉还应该检查产妇背部及脊柱。 与产科医生沟通明确出血风险。 产后出血麻醉管理 术前评估 2、预防误吸 择期手术病人应禁食8小时或以上。 质子泵抑制剂： 抑制胃酸分泌，奥美拉唑40mg。 产后出血麻醉管理 术前评估 3、分娩期血小板计数及凝血检查： 所有产妇应重视血常规及血凝问题，注意观察血小板计数变化趋势，并及时作出判断。 如血小板减少症、凝血异常等。 产后出血麻醉管理 术前评估 4、血型 做好血型检验（ABO血型、RH血型）。 当术前诊断为凶险性前置胎盘时，术前与血库沟通，必 须有足量的同型血液才可以进行手术。 在危及生命情况下可以输注O型血。 产后出血麻醉管理 术前评估 5、麻醉前记录胎心率 入手术室后麻醉前、椎管内阻滞操作完成后都应有专门的人员监测胎心率。 产后出血麻醉管理 麻醉前准备 1、开放两条18G、16G静脉通道。 2、动脉穿刺测压、CVP穿刺测压。 3、升压药准备：去甲肾上腺素稀释备用。 4、血液加温措施、产妇的保温措施。 5、明确的凶险性前置胎盘要准备4U红细胞。 6、足够的麻醉医生、护理人员、时刻准备取血的物业人员。 产后出血麻醉管理 麻醉方式选择 1、首先单次腰麻：L3、4椎间隙，0.5%耐乐品，剖出胎儿后，根据出血量多少决定是否改全身麻醉。 全身麻醉：胎儿娩出后，术野出血多立即全麻诱导。 2、全身麻醉：对术前明确诊断有大出血风险产妇，应选择气管插管全身麻醉。 产后出血麻醉管理 麻醉管理 胎儿娩出后注意胎儿复苏、全身麻醉应及时加深麻醉，避免术中知晓。 避免吸入麻醉药浓度过高抑制子宫收缩，不超过0.5MAC对宫缩抑制轻。 产后出血麻醉管理 胎儿娩出后大出血 妊娠晚期子宫接受全身心排量20%-25%的血流灌注。 子宫动脉血流量为700ml/min-800ml/min。 产后一旦发生大出血往往病情进展迅速。 把握好休克复苏最初“黄金一小时”进行有效的液体苏。 主要是血液制品的补充。