外科相关护理学 失血性休克病人的相关护理.ppt

第 三 章外科休克病人的护理 第 二 节  失血性休克病人的护理 低血容量性休克 低血容量性休克（hypovolemic shock）主要由于各种原因引起短时间内大量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致。 低血容量性休克 由于急性大量出血所引起的休克称为失血性休克（hemorrhagic shock）;由于严重创伤使血液和血浆同时丢失所引起的休克称为损伤性休克。失血性休克在外科休克中很常见。 病因及发病机制 多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝脾破裂，消化性溃疡出血，门脉高压所致的食管、胃底静脉曲张破裂出血及宫外孕出血等。 一次出血量超过全身总血量的20%时，即可发生休克。 辅助检查 周围血检查 动脉血气分析：有无酸碱平衡失调。 动脉血乳酸盐测定：细胞缺氧程度。 辅助检查 血浆电解质测定：体液代谢或酸碱平衡失调的程度。 DIC的监测 中心静脉压（central venous pressure, CVP）:血容量和右心功能。 辅助检查 1mmHg=0.133kPa 1cmH2O=0.098kPa 辅助检查 肺毛细血管楔压（pulmonary capill wedge pressure, PCWP）:肺静脉、左心房和右心室的压力。 心排血量（CO）和心脏指数（CI）：CO 正常值为4-6L/min;CI 正常值为2.5-3.5L/(min*m2)。 处理原则 补充血容量：根据血压和脉率变化估计失血量。 止血：补充血容量的同时，控制出血。先采用非手术止血方法。 护理评估 健康史：引起休克的原因 身体状况：（1）意识和表情；（2）皮肤色泽及温度；（3）血压与脉压；（4）脉搏：休克指数；（5）呼吸；（6）体温；（7）尿量及尿比重； 心理社会状况 护理诊断及医护合作性问题 体液不足 心输出量减少 组织灌注量改变 气体交换受损 有感染的危险 体温过低 有受伤的危险 护理目标 体液平衡、生命体征稳定 能维持正常的心排血量 组织灌注量得到改善 呼吸道通畅，气体交换正常 增强免疫力，预防感染发生 无感染表现 未发生意外损伤 护理措施 （一）补充血容量，恢复有效循环血量 专人护理 建立静脉通路 合理补液：先晶体后胶体 记录出入量 严密观察病情变化 CVP与补液的关系 CVP BP 原 因 处理原则 低 低 高 高 正常 低 正常 低 正常 低 血容量严重不足 血容量不足 心功能不全或血容量相对过多 容量血管过度收缩 心功能不全或血容量不足 充分补液 适当补液 给强心药，纠正酸中毒舒张血管 舒张血管 补液试验 护理措施 （二）改善组织灌注 休克体位 休克裤的使用 血管活性药物的应用 休 克 卧 位 护理措施 （三）增强心肌功能 （四）保持呼吸道通畅 观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。 昏迷病人头偏向一侧或置入通气管，防止舌后坠。 护理措施 （五）预防感染 无菌技术 应用抗生素 协助病人咳嗽、咳痰 保持床单清洁、平整、干燥。 护理措施 （六）调节体温 密切观察体温变化 保暖 库存血的复温 （七）预防意外损伤 护理评价 血容量、生命体征、尿量、周围循环、四肢末梢、休克是否得到控制 器官功能是否恢复 生命体征、酸碱平衡 有无感染、体温、血象 有无意外损伤