小儿呼吸道感染经验用药.ppt

小儿呼吸道感染的经验用药 浙江大学附属儿童医院呼吸科 陈志敏 小儿呼吸道感染流行病学 急性呼吸道感染是人类最常见的疾病 5岁以内儿童CAP年发病率34-40/1000（欧美），我国更常见、更严重。 急性呼吸道感染是全球儿童单一病种死亡最主要的原因 肺炎是5岁以下儿童的第一位死因 肺炎是5岁以下儿童的第一位死因 呼吸道感染抗生素的应用 5岁，发热伴流涕、咳嗽2天。查体：体温38度，精神佳，咽红充血，两肺无罗音。血常规正常。 处方：抗生素？静滴？联合用药？ 呼吸道感染用药 目标治疗 特定病原体-敏感抗生素 经验治疗 未明确病原之前的治疗 理想与现实的矛盾 呼吸道感染经验用药依据 感染病原谱的流行病学分布并结合临床资料估计可能的病原体 用药限制因素（肝肾功能、新生儿）、免疫状态、病情严重度 抗 菌谱及抗菌活性、PK/PD、耐药现状、不良反应、药源与价格等 正确选择的依据 机体 年龄、免疫力、严重度、 高危因素、肝肾功能 抗菌药物 细菌 抗菌谱、毒性 致病菌、耐药性 分级管理 呼吸道感染经验用药原则 指征明确 正确选择与换药 合适的剂量与用法 合理的联合使用 适当的疗程 抗生素应用指征(经验用药) 临床与实验室感染证据（细菌/支原体/衣原体/立克次体/真菌等） 抗生素应用指征(经验用药) 临床证据：症状？ 实验室感染证据: 血常规、CRP、PCT … 影像学证据：病灶特点？ 抗生素应用指征--非手术感染的预防用药 指尚未感染的非手术患者（如免疫功能低下、婴幼儿、营养不量等）预防使用抗菌药物 在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防 抗生素应用指征--非手术感染的预防用药 昏迷 中性粒细胞减少 细胞免疫功能低下，抗体生成障碍 上呼吸道感染 菌尿症 肠源性感染 细菌性心内膜炎 真菌感染 风湿热复发 流行性脑脊髓膜炎 结核病 百日咳 卡氏肺孢子虫感染 重症肝炎 A组溶血性链球菌或肺炎球菌感染 甲亢危象 新生儿感染的预防 皮肤感染 呼吸道感染经验用药原则 指征明确 正确选择与换药 合适的剂量与用法 合理的联合使用 适当的疗程 经验治疗 急性鼻窦炎（肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌）---氨苄西林、阿莫西林+克拉维酸(或氨苄西林+舒巴坦)，头孢类、甲硝唑 细菌性支气管炎（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体）---阿莫西林，头孢拉定，头孢克罗、阿莫西林+克拉维酸，氨苄西林+舒巴坦 肺炎的经验治疗 单纯病毒性肺炎无指征 病原不明者至少应覆盖肺炎链球和流感嗜血杆菌 病情严重者应覆盖金黄色葡萄球菌 儿童社区获得性肺炎管理指南（试行） 经验治疗 3个月以下小儿有沙眼衣原体肺炎可能，而５岁以上者肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎比率较高，故可首选大环内酯类； ４个月～５岁CAP可选大剂量阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢羟氨苄、头孢丙烯、头孢呋欣、头孢地尼、头孢噻肟、头孢曲松等,克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。 选择用药的原则 针对病原菌—病原清除治疗或经验治疗 结合病情和有无高危因素 分级管理------一线、二线、三线药物 特殊情况下的药物选择—肝功能不全、肾功能减退、新生儿 抗生素选择依据 ---病情评估与高危因素 对有高危因素者，即使来诊时病情不重或未达到重症标准，也应按重症对待： 最好收住院 选用较广谱抗生素，不要等到病情加重再升级。 重症肺炎 胸部凹陷、呼吸增快 精神差、嗜睡或不易叫醒、少吃或拒奶、惊厥等 抗生素选择依据 ---高危因素 早产儿和低体重、出生时窒息和羊水吸入； 营养不良、佝偻病、贫血； 经常感冒或患肺炎； 原有先心等心肺疾病、免