暴发性心肌炎幻灯片.ppt

主动脉内球囊反搏IABP ?IABP是经股动脉在左锁骨下动脉以远与肾动脉近端的降主动脉内的置入球囊，导管另一端连接反搏仪。 ?舒张期，气囊迅速充气膨胀，增加舒张期峰压。 ?收缩期主动脉瓣开放的瞬间，气囊放气，减轻左室的后负荷，减少左心室壁张力及左室做工和耗氧。 IABP优缺点 优点： 收缩压降低 左室舒张末压降低 心肌耗氧量降低 心输出量增加 10%~40% 冠状动脉峰值血流速度增加 缺点： ?心输出量的增加并不非常明显(10%~40%) ?仅限于左室辅助 ?不能解决氧合 ?下肢缺血 体外膜肺氧合ECMO 经皮左心室辅助装置Impella 适用于心内科、外科； 由控制台、心室辅助装置和净化系统组成 轴流泵，使用周期5-7天； 血液从左心室流入心室辅助装置，从升主动脉流出； 优点：减少左心室工作，使心脏得到有效休息；增加心排量。 缺点：不提供 RV 及肺脏的支持。 心室辅助装置分3种规格： ? ?-?外科手术放置，流量5L/min ? ?- 股动脉切开，流量5L/min ? ?-?股动脉穿刺，流量2.5L/min 心脏移植 ?危重心肌炎患者的最终选择 ?因为有可能恢复，急性期应推迟心脏移植 ?在血流动力学不稳定患者，包括巨细胞性心肌炎，如果理想的药物和机械辅助装置无效时可以考虑 ?与缺血性或其他原因心肌病相比，移植排异反应较重 ?在移植心脏中也可再发心肌炎 暴发型心肌炎病情重，死亡率高，但若抢救成功，远期预后良好，不易进展为扩张性心肌病，故需行积极抢救治疗！ 预后 尽管心内膜心肌活检 暴发性心肌炎诊治进展 周鹏 概述 暴发性心肌炎是心肌炎的最危重类型，占急性心肌 炎总数的4-5％，死亡率可高达80％。 临床以病情凶险，迅速出现严重心律失常、心力衰 竭和或心原性休克为主要特征。 心肌炎流行病学 由于诊断金标准—心肌活检应用不广泛，所以缺乏可靠的发病率 中外对心肌炎的认识 病因 病因学尚未明确 感染性因素 系统疾病 药物 毒素 肠道病毒、 腺病毒、 流感病毒 、人类疱疹流感病毒 、人类疱疹流感病毒 、流感病毒 、人类疱疹病毒-6（HHV -6）、 巨 细胞病毒 、细小病毒B19B19 心肌炎临床表现 2013 ESC 心肌心包疾病专家共识 暴发性心肌炎临床表现 机制 暴发性心肌炎诊断 暴发性心肌炎诊断 爆发性心肌炎的诊断关注点应包括： 是否发病急骤，表现病情通常在48小时内恶化； 是否存在早期血流动力学障碍的症状及体征； ECG是否有QRS波群的进行性增宽； 是否存在LVEF的急剧进行性下降及室壁增厚； 是否有心肌酶和BNP早期升高。 实验室检查 白细胞升高 CRP 血沉升高 心脏标志物：TNT/I 升高 心肌炎 暴发性心肌炎 不推荐常规进行病毒学检查 阳性不能说明病毒感染，只提示免疫对病原的反应 已证实病毒血清学检查与心内膜心肌活检没有关系 心电图 ST段抬高类似急性心梗 新发的高度房室传导阻滞 心电图 新发的 室速 室颤 心电图 非特异ST-T改变 动态ST-T改变 QRS波增宽豁Q波（预后不良） 窦性心动过速 各种早搏 多样性! 胸片：肺水肿表现 心脏超声 心脏磁共振 延迟轧显像 心脏磁共振 T2加权图像显示室间隔和侧壁高回声，提示水肿 长轴及短轴显示心外膜下高回声信号 心内膜下心肌活检 EMB EMB 欧美指南把EMB作为诊断心肌炎的金标准。 美国推荐用于新出现心衰和致命性心律失常的重症患者 欧洲建议无论症状轻重，只要临床疑诊心肌炎，即应行EMB检查 我国对EMB的建议 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。 推荐在用免疫抑制剂前行EMB 组织病理学：心肌炎细胞浸润伴心肌细胞变性和非缺血性坏死。 免疫组化：异常炎细胞浸润（≥14个白细胞/mm2，其中CD3+T淋巴细胞≥7个/mm2，且至少4个单核细胞） 嗜酸细胞性心肌炎 巨细胞性心肌炎 暴发性心肌炎诊断要点 急性胸痛、心包炎或心肌缺血样 新出现（数天到3个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困难和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰体征 亚急性/慢性（3个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困难和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰体征 心慌，和/或不能解释的心律失常症状和/或晕厥，和/或心脏骤停 不能解释的心源性休克 暴发性心肌炎诊断要点 治疗原则 主要是支持治疗、危重患者转院（血流动力学监测、EMB） 纠正心衰，抗心律失常（相应的指南） 急性期出现的心律失常和传导阻滞，与其他心脏病处理情况相同： 抗心律失常药物 临时起搏 血流动力学稳定后心肌炎伴心力衰竭者 1.ACEI：小剂量起始，