糖尿病的与手术.ppt

* （一）小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0～11.0 mmol/L 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素 注意病情变化和伤口情况 有感染倾向者加用抗生素 * (二）中、大型手术 1．监测指标 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数） 电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护 血糖控制（同前） * (二）中、大型手术 血糖监测???????????? ? 禁食病人：初测每 1 小时一次，若连续3～4次血糖值在7～9 mmol/L之间，改为每 3－4 小时一次； 经胃肠内营养或者持续胃肠外营养患者：血糖检测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3-4次维持在7～9mmol/L之间，改为每 3－4 小时一次。 * (二）中、大型手术 2．注意糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC） 乳酸性酸中毒（LA） * (二）中、大型手术 3．维持水、电解质平衡，保证足够营养 每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例 术后禁食者给予GIK 能进食者应鼓励进食 不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养 * (二）中、大型手术 4．防止感染 酌情加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素 * (二）中、大型手术 5．预防血管栓塞 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等 * (二）中、大型手术 6.术后胰岛素应用 禁食患者： 继续使用术中胰岛素+葡萄糖给药方案，每2－3小时监测血糖并调整剂量 * (二）中、大型手术 6.禁食患者胰岛素泵调整 血 糖（mmol/L 胰岛素泵入速率（u/hr） 经典方案 加强方案 2.2~7.0 停用 停用 7.1-9.0 ↓0.5 ↓0.1 7.1-9.0 不变 不变 9.1-11.0 ↑0.1 ↑0.5 11.1-13.0 ↑0.5 ↑1.0 ＞13 ↑1.0 ↑2.0 * (二）中、大型手术 6.术后胰岛素应用 恢复进食（包括鼻饲）： “三短一长”胰岛素 或胰岛素泵 或预混胰岛素。 基本原则：Basal（基础INS） Bolus（餐时INS） * (二）中、大型手术 7.糖尿病术后并发症的防治 心血管并发症 感染： 伤口愈合障碍 低血糖 酮症酸中毒或高渗昏迷 * 由于糖尿病患者的不断增加，同时糖尿病患者易于出现各种情况而需外科手术治疗，因此面对糖尿病患者进行的外科手术越来越多见。由于围手术期机体处于一种应激状态，各种胰岛素拮抗激素（儿茶酚胺类，生长激素，皮质激素等）水平增高，如果不加处理或处理不当，会加重糖尿病患者的高血糖甚至导致酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷等急性并发症。同时糖尿病本身的高血糖使手术患者易发生感染及创口愈合延迟，而糖尿病患者常常并发的各种大血管及微血管病变都会增加手术的危险性，影响手术的预后。 * * * 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤 1.应激的影响 胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高） 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素需要量增加 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速 2．应激的其它影响 VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高 巨噬细胞→白介素-1和肿瘤坏死因子 1．白介素-1(内源性致热原) →刺激肝细胞生成和释放 免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等 2．肿瘤坏死因子(中毒性休克表现) →低血压、代谢性酸中毒、 高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等 The rise in glucose blunts insulin secretion via the mechanism of glucose toxicity (190), resulting in further hyperglycemia. The vicious cycle of stress-induced hyperglycemia and hypoinsulinemia subsequently causes maladaptive responses in immune function, fuel production, and synthesis of mediators that cause further tissue and organ dysfunction (Fig. 1). Thus, the combination of hyperglycemia