包括骨盆腔炎-新泰综合医院.docVIP

骨盆腔炎 刊登於婦產科醫學會會刊雜誌2002/11 新泰醫院 婦產科 顏兆熊 骨盆腔炎是婦科常見的疾病，其治療當然以抗生素為主。然而應選用何種抗生素(或抗生素組合)，應用注射或口服藥物，應使用多久仍未有定論。美國疾病管制局因而針對性傳染病(包括骨盆腔炎)的治療提出建議(CDC treatment guidelines for sexually transmitted diseases )，每隔幾年並會根據最新的研究結果，依實證醫學的精神修訂此治療指引。最新版的性傳染病治療指引在2002年4月份發表(1)，上一版則在1998年提出。英國醫界也有對骨盆腔炎的治療指引(2)，大致上與美國疾病管制局1998年之版本相似。本文將以2002年版的美國疾病管制局性傳染病治療指引為基礎，來探討骨盆腔炎的診斷與治療。 骨盆腔炎乃上生殖道各個部位的發炎的總稱，包括子宮內膜炎、輸卵管炎、卵巢炎、輸卵管卵巢膿瘍以及骨盆腔腹膜炎。骨盆腔炎通常是由上行性感染所引起，細菌經由子宮頸口往上進入子宮腔、輸卵管、骨盆腔而造成各部位的發炎。骨盆腔炎主要是由經性交傳染的病菌－特別是奈瑟氏淋病菌(Neisseria gonorrhoeae)與砂眼披衣菌(Chlamydia trachomatis)所引起，而正常陰道菌叢中的微生物如厭氧菌，G. vaginalis, 流行性感冒嗜血桿菌, 腸道格蘭氏陰性桿菌，鏈球菌等也可能與骨盆腔炎有關。此外巨細胞病毒，M. hominis, U. urealyticum也可能引起骨盆腔炎。 診斷 各個骨盆腔炎患者所表現出來的症狀與徵象差異極大，有些患者只有很輕微的症狀甚至沒有症狀，因此要診斷急性骨盆腔炎並不容易。但若未能及早診斷與治療卻可能因而造成後遺症(不孕症、子宮外孕、慢性腹痛)。腹腔鏡可以直接檢視骨盆腔器官，可較準確地診斷輸卵管炎並可有較完整的細菌學診斷，是診斷骨盆腔炎的「黃金標準」。但不見得每個地方都有腹腔鏡，而且腹腔鏡檢查有其危險性且價格昂貴，在症狀輕微患者是否有必要做仍有相當爭議。此外腹腔鏡無法發現子宮內膜炎，而輸卵管的發炎若不是很嚴重可能也會被遺漏掉。因此通常還是要靠臨床上的發現來診斷骨盆腔炎。 臨床診斷急性骨盆腔炎並不準確。如果以腹腔鏡發現有輸卵管炎做為診斷標準，則藉由臨床症狀與徵象來診斷骨盆腔炎的陽性預測值為65%-90%（臨床診斷為骨盆腔炎者只有65%-90%真正是骨盆腔炎）。此陽性預測值的高低與研究對象的流行病學特性有關，如果研究對象為性行為活躍的年輕女性或到性病診所求診的女性，其陽性預測值較高；在淋病或披衣菌感染率較高的地區所做的研究，陽性預測值也會較高。沒有一個病史上、理學檢查或實驗室的發現對診斷急性骨盆腔炎同時具有高敏感性(可找出所有的骨盆腔炎患者)與高特異性(可排除所有非骨盆腔炎患者)。如果想要提高敏感性(希望找出更多骨盆腔炎患者)，通常會降低特異性(有更多婦女被誤診為骨盆腔炎)；反之亦是。 有些骨盆腔炎是沒有症狀的，有的症狀輕微，有的則表現出非特異性的症狀如異常出血、性交疼痛、陰道分泌物(所謂之非典型骨盆腔炎)，所以有很多骨盆腔炎未被診斷出來。由於骨盆腔炎診斷困難，且即使是看起來輕微的骨盆腔炎也會造成婦女生殖系統的傷害，臨床上醫師應以較鬆寬的標準來診斷骨盆腔炎。 無症狀或非典型骨盆腔炎患者的最佳治療方式以及其長期預後目前仍不清楚。下述的建議乃希望幫助醫師認知到何時該懷疑有骨盆腔炎，以及何時該做進一步的檢查以增加診斷的準確性。對這些骨盆腔炎患者儘早依經驗法則給與抗生素，並不會妨害對其他可能引起下腹痛的原因(如子宮外孕、急性闌尾炎、功能性腹痛)的診斷與處置。 在一個有性行為的年輕女性或可能罹患性傳染病的其他女性，若有下列之最低診斷標準，且未發現其他可能造成這些異常的原因時，就應依經驗法則開始治療骨盆腔炎： ＊ 子宮/子宮附屬器壓痛，或 ＊ 子宮頸有觸痛 1998年版本建議當所有最低診斷標準(包括下腹部壓痛、子宮附屬器壓痛以及子宮頸有觸痛)都出現才開始治療，2002年版本則選擇較寬鬆的診斷標準。在可能罹患骨盆腔炎的高危險族群(年輕、多重性伴侶、性行為頻繁、最近三個月內有新的性伴侶)中，假使所有的最低診斷標準都要符合才診斷骨盆腔炎的話，將會降低診斷的敏感性，有些患者可能被遺漏掉。若患者有骨盆壓痛以及下生殖道發炎的徵象時，就應考慮骨盆腔炎的診斷。有時可根據患者是否為罹患骨盆腔炎之高危險群並依危險性的高低而決定是否要治療。 由於不正確的診斷與處置可能造成不必要的併發症，因此常需要更詳盡的診斷性評估。下列異常發現可支持骨盆腔炎的診斷，可加強診斷的特異性： ＊ 口溫大於38.3 C (101 F)； ＊ 不正常的子宮頸或陰道