外科疾病诊治-行知阅读.pdf

中华医学全集 外科疾病诊治 (二) 王宝勤 主编 中华医学电子音像出版社 疾病诊治应用系统 目 录 ◎肋骨骨折1 ◎漏斗胸9 ◎慢性脓胸19 ◎弥漫性恶性间皮瘤32 ◎气管、支气管狭窄47 ◎气管先天性疾病49 ◎气管肿瘤53 ◎食管癌（外科）56 ◎食管瘢痕性狭窄112 ◎食管良性肿瘤119 ◎食管裂孔疝（外科）121 ◎食管平滑肌瘤161 ◎食管憩室170 ◎食管失弛缓症183 2 中华医学全集 ◎肋骨骨折 【概述】 肋骨骨折在胸部伤中约占61％～90％。不同的外 界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同 的特点：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋 骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺， 产生血胸或（和）气胸。间接暴力如胸部受到前后挤 压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁 软组织，产生胸壁血肿。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨 折常为粉碎性骨折。在儿童，肋骨富有弹性，不易折 断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易 骨折。 【诊断】 肋骨骨折的诊断主要依据受伤史、临床表现和X 线胸片检查。按压胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓挤 1 外科疾病诊治 压试验）而出现骨折处疼痛（间接压痛），或直接按 压肋骨骨折处出现直接压痛阳性或可同时听到骨擦 音、手感觉到骨摩擦感和肋骨异常动度，很有诊断价 值。X线胸片上大都能够显示肋骨骨折，但是，对于 肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、或肋骨中 段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发 现，应结合临床表现来判断以免漏诊。无合并损伤的 肋骨骨折称为单纯性肋骨骨折。除了合并胸膜和肺损 伤及其所引起的血胸或（和）气胸之外，还常合并其 他胸部损伤或胸部以外部位的损伤，诊断中尤应注 意。第1或第2肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨折，并 可能合并胸内脏器及大血管损伤、支气管或气管断 裂、或心脏挫伤，还常合并颅脑伤；下胸部肋骨骨折 可能合并腹内脏器损伤，特别是肝、脾和肾破裂，还 应注意合并脊柱和骨盆骨折。但是，当第7肋以下的 肋骨骨折时，由于骨折处肋间神经受刺激，产生传导 性腹痛，应注意与腹腔脏器损伤所引起的示位性腹痛 2 中华医学全集 相鉴别。 【治疗措施】 单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防 肺部感染。可口服或必要时肌注止痛剂。肋间神经阻 滞或痛点封闭有较好的止痛效果，且能改善呼吸和有 效咳嗽机能。肋间神经阻滞可用0．5％或1％普鲁卡 因5毫升注射于脊柱旁5厘米处的骨折肋骨下缘，注射 范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛点封闭是将 普鲁卡因直接注射于肋骨骨折处，每处10毫升。必要 时阻滞或封闭可12～24小时重复一次，也可改用长效 上痛剂。注意穿刺不可过深，以免刺破胸膜。半环式 胶布固定具有稳定骨折和缓解疼痛的功效，方法是用 5～7厘米宽的胶布数条，在呼气状态下自后而前、自 下而上作叠瓦式粘贴胸壁，相互重叠2～3厘米，两端 需超过前后正中线3厘米，范围包括骨折肋骨上、下 各一根肋骨。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼 吸且有皮肤过敏等并发症，故而除在转送伤员才考虑 3 外科疾病诊治 应用外，一般不应用，或应用多头胸带或弹力束胸带， 效果更好。预防肺部并发症主要在于鼓励病人咳嗽、 经常坐起和辅助排痰，必要时行气管内吸痰术。适量 给予抗菌素和祛痰剂。 对于连枷胸的处理，除了上述原则以外，尤其注 意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供 氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。当胸壁软 化范围小或位于背部时，反常呼吸运动可不