三级综合医院评审-药学相关内容幻灯片.ppt

药物管理重点内容 重点药物 麻醉药品 高危药品 抗感染药物 重点内容 药品安全（质量、高危及相似药品标示……） 患者用药安全 第四部分 评审工作需关注的问题 4．15．7．3 临床药师按其职责、 任务和有关规定参 与临床药物治疗 【Ｃ】 1．临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作，在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作 2．开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，且工作记录完整 3．参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议 4．参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治 5．审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有干预记录 6．定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务 7．对患者进行用药教育，指导安全用药 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．每位临床药师有对患者进行用药教育的记录，视患者情况修正其不当用药行为 2．每位临床药师有重点患者用药的药历，体现本人用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院实施多学科联合诊疗的制度与程序中，有体现临床药师的要求与措施重点是“疑难、高危、肿瘤”患者 4．15．8 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果 4．15．8．1 由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作 【Ｃ】 1．由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理。 2．定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。 2．定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议 【Ａ】符合“Ｂ”，并 运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作 4．15．8．2 对药剂科有明确 的质量与安全控 制指标，科室能 开展定期评价活 动，解读评价结 果，持续改进药 事管理工作 【Ｃ】 1．对药学部门有明确的质量与安全控制指标。 2．科室开展定期评价活动。 3．相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价。 2．临床科室和患者满意度高 4．20．5 有多重耐药菌（ＭＤＲ）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动 4．20．5．1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进 （★） 【Ｃ】 1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际 工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施 2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操 作、保洁与环境消毒的制度等 3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合 理使用 4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ） 的控制措施 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反 馈到医务人员，并方便查询 2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应 改进措施 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理 2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐 药模式以及同源性分析的需求 4．20．5．2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制 （★） 【Ｃ】 1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐 药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案 2．微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有医务处（科）、医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药 学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分 工明确，职责清楚 2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进 措施 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得 2．至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包 括全院和重点部门多