中国的心房颤动患者卒中防治指导规范.ppt

左心耳封堵在房颤卒中预防的应用 左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源，90％-100％的非风湿性心脏病房颤患者血栓来源于左心耳，封闭左心耳是预防房颤患者栓塞并发症的有效途径之一。 目前最成熟的左心耳介入封闭方法有两种。 第1种是经皮植入器械达到隔离或封堵左心耳的目的。封堵左心耳的器械包括WATCHMAN装置和Amplatzer心脏封堵装置。 第2种是使用一种捕捉器将左心耳结扎，需要用诸如LARIAT装置。 前言 房颤与卒中的流行病学 房颤患者卒中风险评估与抗凝策略 华法林抗凝治疗 新型口服抗凝药 抗血小板治疗 特殊人群的抗凝治疗 左心耳封堵在房颤卒中预防的应用 房颤卒中预防的总体治疗建议 房颤卒中预防的总体治疗建议 I类推荐： （1）根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗（B）。 （2）CHADS2评分2或有卒中或TIA病史，在充分风险评估并与患者沟通后可选择：①华法林（INR2.0-3.0）（A）；②达比加群酯（B）；③利伐沙班（B）；④阿哌沙班（B）。 （3）有抗凝治疗适应证，在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标治疗范围（2.0-3.0）或不能常规监测1NR（每月至少一次）、或华法林严重副作用及其它禁忌时，可选用新型口服抗凝药（B）。 （4）机械瓣术后，建议应用华法林抗凝，INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定（B）。 （5）使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂前应评估肾功能，此后每年至少一次重新评估（B）。 （6）定期再评估卒中和出血的风险及药物的副作用，并据此调整原抗凝治疗方案（C）。 房颤卒中预防的总体治疗建议 IIa类推荐： （1）有抗凝治疗适应证，颅内出血风险较高的患者，可选用新型口服抗凝药（B）。 （2）有抗凝治疗适应证，伴终末期肾病（肌酐清除率15ml/min）或透析治疗的患者，可用华法林抗凝（B）。 （3）有抗凝治疗适应证，拒绝应用抗凝药物（包括华法林及新型口服抗凝药），可选用抗血小板药物（B）。 III类推荐： （1）服用华法林后，INR控制较好，且无明显副作用，应推荐继续使用华法林而无必要更换为NOAC（C）。 （2）对严重肾功能损害（肌酐清除率15 ml/min）者，不应使用新型口服抗凝药（C）。 谢 谢！ 华法林抗凝治疗 2 华法林抗凝作用监测 3.2.1 监测指标：PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT反映凝血酶原、VII因子、X因子的抑制程度。国际标准化比值INR是不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数（international1 sensitivity index，ISI）校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定凝血指标具有可比性。 3.2.2 抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。INR达到治疗目标范围值时间（Time in Therapeutic Range，TTR）60％的疗效最佳。虽然一些学者认为老年患者应用华法林时宜采用较低的INR目标值（1.8-2.5），但这一观点缺乏大型临床研究证据。 华法林抗凝治疗 3.2.3 监测频率：首次服用华法林后2天-3天监测INR。 住院患者口服华法林2天-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。 长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整以及对抗凝药物反应的稳定性等因素影响。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测一次INR。 华法林抗凝治疗 剂量调整： 初始剂量治疗1周INR不达标时，可按照原剂量5％-20％的幅度调整剂量并连续（每3天-5天）监测INR，直至其达到目标值（INR2.0-3.0）。 一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查。 如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5％-20％，调整剂量后注意加强监测。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。 下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压≥160/mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）两周之内大面积缺血性卒中；7）妊娠；8）其他出血性疾病。 华法林抗凝治疗 下列情况下暂不宜应用华法林治疗： 1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤； 2）明显肝肾功能损害； 3）中重度高血压（血压≥160/mmHg）； 4）凝血功能障碍伴