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中国的心房颤动患者卒中防治指导规范.ppt

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中国的心房颤动患者卒中防治指导规范

左心耳封堵在房颤卒中预防的应用 左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源,90%-100%的非风湿性心脏病房颤患者血栓来源于左心耳,封闭左心耳是预防房颤患者栓塞并发症的有效途径之一。 目前最成熟的左心耳介入封闭方法有两种。 第1种是经皮植入器械达到隔离或封堵左心耳的目的。封堵左心耳的器械包括WATCHMAN装置和Amplatzer心脏封堵装置。 第2种是使用一种捕捉器将左心耳结扎,需要用诸如LARIAT装置。 前言 房颤与卒中的流行病学 房颤患者卒中风险评估与抗凝策略 华法林抗凝治疗 新型口服抗凝药 抗血小板治疗 特殊人群的抗凝治疗 左心耳封堵在房颤卒中预防的应用 房颤卒中预防的总体治疗建议 房颤卒中预防的总体治疗建议 I类推荐: (1)根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗(B)。 (2)CHADS2评分2或有卒中或TIA病史,在充分风险评估并与患者沟通后可选择:①华法林(INR2.0-3.0)(A);②达比加群酯(B);③利伐沙班(B);④阿哌沙班(B)。 (3)有抗凝治疗适应证,在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标治疗范围(2.0-3.0)或不能常规监测1NR(每月至少一次)、或华法林严重副作用及其它禁忌时,可选用新型口服抗凝药(B)。 (4)机械瓣术后,建议应用华法林抗凝,INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定(B)。 (5)使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂前应评估肾功能,此后每年至少一次重新评估(B)。 (6)定期再评估卒中和出血的风险及药物的副作用,并据此调整原抗凝治疗方案(C)。 房颤卒中预防的总体治疗建议 IIa类推荐: (1)有抗凝治疗适应证,颅内出血风险较高的患者,可选用新型口服抗凝药(B)。 (2)有抗凝治疗适应证,伴终末期肾病(肌酐清除率15ml/min)或透析治疗的患者,可用华法林抗凝(B)。 (3)有抗凝治疗适应证,拒绝应用抗凝药物(包括华法林及新型口服抗凝药),可选用抗血小板药物(B)。 III类推荐: (1)服用华法林后,INR控制较好,且无明显副作用,应推荐继续使用华法林而无必要更换为NOAC(C)。 (2)对严重肾功能损害(肌酐清除率15 ml/min)者,不应使用新型口服抗凝药(C)。 谢 谢! 华法林抗凝治疗 2 华法林抗凝作用监测 3.2.1 监测指标:PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT反映凝血酶原、VII因子、X因子的抑制程度。国际标准化比值INR是不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数(international1 sensitivity index,ISI)校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定凝血指标具有可比性。 3.2.2 抗凝强度:在应用华法林治疗过程中,应定期监测INR并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0,此时出血和血栓栓塞的危险均最低。INR达到治疗目标范围值时间(Time in Therapeutic Range,TTR)60%的疗效最佳。虽然一些学者认为老年患者应用华法林时宜采用较低的INR目标值(1.8-2.5),但这一观点缺乏大型临床研究证据。 华法林抗凝治疗 3.2.3 监测频率:首次服用华法林后2天-3天监测INR。 住院患者口服华法林2天-3天后开始每日或隔日监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次,根据情况可延长,出院后可每4周监测1次。 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次,当INR稳定后,可以每4周监测1次。 长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整以及对抗凝药物反应的稳定性等因素影响。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测一次INR。 华法林抗凝治疗 剂量调整: 初始剂量治疗1周INR不达标时,可按照原剂量5%-20%的幅度调整剂量并连续(每3天-5天)监测INR,直至其达到目标值(INR2.0-3.0)。 一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量,但应寻找原因,并在短期内复查。 如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5%-20%,调整剂量后注意加强监测。华法林剂量调整幅度较小时,可以采用计算每周剂量,比调整每日剂量更为精确。 下列情况下暂不宜应用华法林治疗:1)围手术期(含眼科与口腔科手术)或外伤;2)明显肝肾功能损害;3)中重度高血压(血压≥160/mmHg);4)凝血功能障碍伴有出血倾向;5)活动性消化性溃疡;6)两周之内大面积缺血性卒中;7)妊娠;8)其他出血性疾病。 华法林抗凝治疗 下列情况下暂不宜应用华法林治疗: 1)围手术期(含眼科与口腔科手术)或外伤; 2)明显肝肾功能损害; 3)中重度高血压(血压≥160/mmHg); 4)凝血功能障碍伴

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