心脏瓣膜病三版.ppt

瓣膜解剖 发病机理 炎症 、粘液变性 、退行性变 、先天畸形 缺血坏死 、创伤 瓣膜瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌功能或结构异常 纤维化、钙化致僵硬、增厚、融合、粘连 瓣口狭窄和/或关闭不全 风湿性最常见 二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣 二尖瓣疾病－二尖瓣狭窄(mitral stenosis) 病因 风湿热：多数患者青少年期可有游走性关节肿痛史或反复扁桃体炎史；急性风湿热后，至少需2年始形成明显二尖瓣狭窄，主动脉瓣常同时受累 其他病因少见：先天性畸形或结缔组织病，如系统性红斑狼疮心内膜炎为二尖瓣狭窄的罕见病因 病因与病理 几乎均为风湿性, 女性多见 反复链球菌感染 (扁桃体炎, 咽峡炎) 风湿热 瓣膜纤维化、增厚、僵硬、钙化 瓣叶粘连融合 瓣口狭窄和开放受限 病理生理 瓣口狭窄(轻度? 2cm2)---中度? 1.5cm2)---瓣口狭窄(重读狭窄? 1cm2) 左房压轻度增加 左房压明显增加 跨瓣压差、湍流 跨瓣压差明显增加 心排血量正常、活动时增加 心排血量减少 右室肥厚扩大 右室后负荷增加 肺静脉、肺压、肺动脉压增高 肺淤血、间质水肿、肺血管壁增厚 临床表现 症 状(瓣口面积1.5cm2出现明显症状) 呼吸困难: 劳力性、静息时、端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难、肺水肿 咯血: 大咯血(支气管静脉同时回流入体和肺静脉 循环)、血性痰、 粉红泡沫痰、肺梗死伴 咯血 咳嗽: 支气管粘膜淤血水肿、支气管炎、左房压迫 支气管 声嘶:扩大左房和肺动脉压迫喉返神经 体征 重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红 二尖瓣狭窄体征 ①心尖搏动正常或不明显；②心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失；③心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导，常可触及舒张期震颤 肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 右心室扩大时可见心前区心尖搏动弥散，肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂。当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steell杂音 二尖瓣狭窄体征: ? 心尖搏动正常或不明显 ? 心尖区第一心音亢进或开瓣音 ? 心尖区隆隆样舒张中晚期杂音, 舒张起震颤 肺动脉高压和右心大体征: ? 右室收缩期抬举样搏动 ? P2亢进(肺动脉高压) ? Graham-Steel杂音(肺动脉扩张) 辅助检查 X线检查 为“梨形心” 、间质性肺水肿(Kerley B线) 心电图 “二尖瓣型P波”，P波宽度0.12s，伴切迹，PV1终末负性向量增大。QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚表现。 超声心动图 为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法 M型示二尖瓣城墙样改变；二维超声心动图可显示狭窄瓣膜的形态和活动度；经食管超声有利于左心耳及左心房附壁血栓的捡出 心导管检查 考虑介入或手术治疗时 X线检查 左房大: 左心缘变直, 右心缘双房影. 食道下段后移 右室大. 肺动脉扩大 心电图 二尖瓣P波:增宽、粗顿+切迹 电轴右偏、右室肥厚、房颤 诊断和鉴别诊断 诊 断 中青年+症状+心尖区隆隆样舒张期杂音 左房增大证据心电图、X线+超声心动图 鉴别诊断 先心病、高动力循环发热、贫血(二尖瓣口的血流增加) Austin Flint杂音 见于严重主动脉瓣关闭不全 左房粘液瘤: 杂音可随体位改变 并发症 （1）心房颤动 进一步减少心输出量，呼吸困难症状加重，甚至诱发急性肺水肿 （2）急性肺水肿 （3）血栓栓塞 体循环栓塞；危险因素：心房颤动、左心房(直径55mm)、栓塞史或心排血量明显降低 （4）右心衰竭 为晚期常见并发症 （5）感染性心内膜炎 较少见 （6）肺部感染 常见 治疗 一般治疗 预防风湿热: 苄星青霉素肌注120万U 一次/月 预防心内膜炎: 进行一般手术和操作之前,口服或肌注抗生素 限制和避免体力活动 限钠、利尿剂、?受体阻滞剂 扩血管，选用静脉扩张剂；洋地黄仅于快速室率房颤时使用，单纯二尖瓣狭窄病人窦性心律时禁用 心房颤动 控制心室率 争取恢复窦律 预防房颤复发 预防血栓拴塞 抗凝治疗 适应征为 ? 慢性和频发阵发性 ? 拴塞 ? 左房血栓 应长期服用阿司匹林、华法令 治疗 介入和手术治疗 当二尖瓣口有效面积1.