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痔病诊治治规范解读 南京中医药大学第三附属医院 全国中医肛肠专科医疗中心 王业皇 08、04、19 无锡 痔病的概念 内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位； 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生； 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。 痔病 仅指所有肛垫扩大并有症状者 大多数学者认为痔是“血管性肛垫（包括静脉、结缔组织、Treitz肌），只有合并出血、脱垂、疼痛等症状才能称为病，因此有症状的痔应称为 “痔病”，也有人称为症状性痔。 病 因 痔 是肛垫病理性肥大 是肛垫支持组织的变性 是肛垫支持结构、血管丛及动静脉吻合处发生的病理性改变和（或）异常移位 痔病的治疗 痔无症状不需治疗，只需注意饮食、保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿等才需治疗 治疗应排除非痔病症状的存在，特别是有创的治疗。 不治疗没有症状的体征，也不治疗没有体征的症状。 内痔的治疗 内痔的各种非手术疗法目的都旨在促进痔周围组织纤维化，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。 当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的纤维组织被广泛破坏后才考虑手术 。 治疗注意 内痔的治疗宜重在减轻消除主要症状，而非根治术。因此，解除症状较改变痔的大小更有意义，并被视作治疗效果的标准； 手术从过去以消除痔体为主转变到尽量保护痔体； 内痔的治疗方法很多，应根据病情来选择 。 治疗方法 一般治疗 药物治疗 硬化剂注射疗法 器械治疗 　胶圈套扎、中药线结扎 、物理治疗 手术治疗 　痔切除术 、痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapsed hemorrhoid，PPH) 、多谱勒引导下痔动脉结扎术 、 　其他 特殊患者的处理 急性嵌顿痔 血栓性外痔 妊娠、产后早期的痔 痔并发贫血 痔合并免疫缺陷：免疫缺陷的存在(艾滋病、骨髓抑制等)是硬化剂注射和胶圈套扎的禁忌证。在手术治疗时，须预防性使用抗生素。 高龄、高血压病、糖尿病患者的痔：以非手术治疗为主，病情严重者，应对相关疾病治疗，待其稳定后酌情选用简单的手术方法治疗。 痔上黏膜环形切除钉合术（PPH） 　　　　　暂行规范 PPH适应症 环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。 导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。 PPH术前准备 常规检测血常规、凝血功能，必要时做心电图。 术前日晚口服药物清洁灌肠，或术日晨灌肠。（术前日晚及术日晨分别肛内注入开塞露1支（20ml））。 采用椎管内麻醉或全麻者术日晨禁饮食。 术中操作 采用局麻、椎管内麻醉或全麻。取折刀位、截石位或侧卧位。 用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置入透明肛镜并固定。若脱垂的痔组织过多，宜用无创钳向肛管外牵拉以便于置入，固定后将牵出组织复位。应充分显露痔上黏膜。 操作 　根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5～4.5cm作荷包缝合。可行单荷包缝合或双荷包缝合，若行双荷包缝合，其间距应在1.0～1.5cm左右。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，一般以3～7针为宜。 操作 旋开圆形吻合器至最大位置，将钉钻头导入并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。 操作 适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送入肛门直至4cm刻度处。女性患者应注意防止误伤阴道后 击发吻合器，松开手柄，静待30s。将吻合器旋开1/2～3/4圈后移出，检查切除黏膜的完整性。 仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。 PPH术后处理 观察有无出血（包括早期及延迟性出血）。 可置入直肠黏膜保护剂，利于伤口愈合及排便。 对尿潴留、疼痛等给予相应处理。 宜适当给予预防性抗菌药物。 麻醉恢复后可进食，应避免刺激性食物。 治疗原理 较公认的原理 悬吊上提 断流降速 减积除冗 存疑 肛垫下移与内痔出血有何内存联系？ 是否祛除部分痔体？ PPH是否专为“痔”而设计？ 分期 Ⅰ期：内痔出血但无脱垂者 Ⅱ期：能自行回纳的脱垂痔（有或无出血） Ⅲ期：需人工回纳的脱垂痔 Ⅳ期: 不能回纳的脱垂痔 （法、美、中痔的诊治指南均采用 此分期标准） 适应症 Ⅲ、Ⅳ期内痔 以Ⅲ、Ⅳ期内痔为主的混合痔 以直肠粘膜松弛为主的弛缓病变及出口梗阻 直肠粘膜内套 直肠前突 直肠粘膜脱垂 慎重使用 脱垂症状不明显 以外痔为主的