腰椎间盘突出症经典病例征集藤黄健骨片要求连续使用藤黄健骨片.docVIP

腰椎间盘突出症经典病例征集(藤黄健骨片) 要求 ●连续使用至少的患者。 ●若前后内容(如时间等)矛盾，则为不合格病例 ●此标准用于病例征集的初审阶段 治疗前患者相关信息 患者信息 姓名： 性别： 年龄（岁）： 体重（选填） 身高（cm选填）： 职业 主诉 治疗前临床症状/体格及辅助检查 腰部压痛反应 仰卧位检查 直腿抬高试验： 直腿抬高加强试验 影像学检查结果(如X线、MRI、CT等) 主观症状： 下腰背痛 无任何疼痛3 （ ） 偶尔轻微疼痛2 （ ） 频发轻微疼痛或偶发严重疼痛1 （ ） 频发或持续严重疼痛0 （ ） 腿疼兼/或麻刺痛 无任何疼痛3 （ ） 偶尔轻微疼痛2 （ ） 频发轻微疼痛或偶发严重疼痛1（ ） 频发或持续严重疼痛0 （ ） （3）步态 正常3 （ ） 即使感觉肌肉无力，也可步行超过500米2（ ） 步行＜500米，即出现腿疼，刺痛，无力1（ ） 步行＜100米，即出现腿疼，刺痛，无力0（ ） 临床体征： （1）直腿抬高试验（包括加强实验） 正常2 （ ） 30-70°1 （ ） ＜30°0 （ ） 感觉障碍 无2 （ ） 轻度障碍1 （ ） 明显障碍0 （ ） 运动障碍 正常，肌力5级2 （ ） 轻度无力，肌力4级1 （ ） 明显无力，肌力0-3级0 （ ） 日常生活受限度: 平卧翻身 正常2 ( ) 轻度受限1 （ ） 明显受限0 （ ） 站立大约1小时 正常2 ( ) 轻度受限1 （ ） 明显受限0 （ ） 洗漱 正常2 ( ) 轻度受限1 （ ） 明显受限0 （ ） 前屈 正常2 ( ) 轻度受限1 （ ） 明显受限0 （ ） 坐位 正常2 ( ) 轻度受限1 （ ） 明显受限0 （ ） 举重物 正常2 ( ) 轻度受限1 （ ） 明显受限0 （ ） 行走 正常2 ( ) 轻度受限1 （ ） 明显受限0 （ ） 膀胱功能： 正常0 ( ) 轻度受限-3 ( ) 明显受限-6 ( ) 既往治疗方案 药品名 用法用量 使用时长 初步诊断 西医诊断： 中医诊断： 藤黄健骨片处方信息 处方信息 用法用量 第1次开始使用时间(本病例开始使用第1次) 治疗疗程 天 合并用药 药品名 用法用量 藤黄健骨片治疗后患者相关信息 治疗后临床症状/体格及辅助检查 仰卧位检查 直腿抬高试验： 直腿抬高加强试验 影像学检查结果 腰椎JOA评分 JOA评分总数： 分 主观症状： 下腰背痛 无任何疼痛3 （ ） 偶尔轻微疼痛2 （ ） 频发轻微疼痛或偶发严重疼痛1 （ ） 频发或持续严重疼痛0 （ ） 腿疼兼/或麻刺痛 无任何疼痛3 （ ） 偶尔轻微疼痛2 （ ） 频发轻微疼痛或偶发严重疼痛1（ ） 频发或持续严重疼痛0 （ ） （3）步态 正常3 （ ） 即使感觉肌肉无力，也可步行超过500米2（ ） 步行＜500米，即出现腿疼，刺痛，无力1（ ） 步行＜100米，即出现腿疼，刺痛，无力0（ ） 临床体征： （1）直腿抬高试验（包括加强实验） 正常2 （ ） 30-70°1 （