XXX关于开展慢性病患者自我管理小组工作的通知.doc

关于印发《XXX慢性病患者自我管理 工作实施方案》的通知 各社区卫生服务中心，宝莲寺卫生院： 根据《国家慢性非传染性疾病综合防控区考核评价工作手册》的有关要求，为进一步推进我区慢性病综合防控示范区创建工作，充分调动患者主动参与康复的积极性，探索开展在卫生专业机构指导下的慢性病患者自我管理工作，倡导全民健康生活方式，预防和控制慢性疾病，特制定《XXX慢性病患者自我管理工作实施方案》。现印发给你们，请认真贯彻执行。 XXX卫生局 2013年7月9日 XXX慢性病患者自我管理工作 实施方案 根据《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价工作手册 》和《市疾病预防控制中心2013年慢性病防控工作安排》，本部门制定了本方案。 工作目标 （一）切实提高对慢性病患者自我管理工作重要性的认识 慢性病患者自我管理是指以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性或治疗性保健任务，通过掌握慢性病防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。自我管理小组是政府主导、村（社区）组织、医疗卫生单位指导，患者参与、以健康促进活动为主要内容的群众性组织，是一种居民为促进健康进行自我管理的群防群控工作模式。 （二）实现对慢性病患者的规范化管理，有效控制慢性病的患病率 在社区开展慢性病患者自我管理工作，是减少慢性病患病率并提高慢性病患者生活质量的重要手段之一。 国内外试点经验表明：高血压、糖尿病等主要慢性病患者的自我管理工作，是一种成本低、效果佳的群众性疾病防治方法，是疾病群防群控的一种有效形式。 基本要求 1. 参加小组活动人数控制在15-25人左右； 2. 在参加者中推选一名患者为组长； 3. 在村（社区）有基本固定的活动场所； 4. 有基本的配置（培训教材、宣传教育资料、黑板、挂图、血压计、血糖仪、体重称等）； 5. 有高血压、糖尿病专业医生指导； 6. 定期组织培训基础知识和基本技能； 7. 拟定活动内容、形式（科普讲座、经验交流等），确定活动的主题（如合理营养、戒烟限酒、适量运动、心理平衡、保持合理的体重、低盐饮食等）； 8. 活动有计划、有记录、有小结。 三、工作内容 （一）建立慢性病患者自我管理小组 每个社区成立2-3个自我管理小组，并逐年增加。社区卫生服务中心协助村（社区）成立慢性病患者自我管理小组，采取多种形式开展宣传活动，让村（社区）居民了解自我管理的主要内容、参加的益处等，并在自愿的基础上，确定自我管理小组组长人选。 （二）慢性病患者的纳入 将村（社区）范围登记在册的高血压、糖尿病患者（包括高危人群），动员加入相应的自我管理小组，并定期参加小组活动。 （三）业务培训指导 区疾控中心组织开展专业指导医生和自我管理小组组长培训。专业指导医生对自我管理小组成员开展业务培训指导。重点为“如何提高患者控制疾病的自信心”、“如何使患者掌握高血压、糖尿病所必需的技能”等。 （四）患者开展自我管理活动 1.以组长为核心，开展以病人为中心的自我管理工作。每个自我管理小组开展活动一年内不少于6次。活动内容包括在专业指导医生指导下制定个体化的健康生活方式、血压、血糖控制计划；患者互相交流病情和计划执行情况；社区责任医生开展定期随访，并根据患者的病情提供健康指导和建议；在组长的带领下，开展减少慢性病相关危险因素的各种社区慢病防治活动，如举办专题讲座、患者小讲课、同伴教育、专家咨询等。 2.开展自我管理活动的重点是高血压、糖尿病及其并发症防治知识和技能教育，包括合理饮食与运动指导、药物正确使用、血压或血糖自我监测、戒烟限酒和控制体重技巧、日常护理和紧急情况处理等。 3.自我管理小组及其成员开展活动要有记录。 （五）扩大患者自我管理工作覆盖面 在参加并完成了2013年度自我管理小组活动的患者中，以自愿的原则，选出两名优秀的学员代表，作为下一个自我管理小组的组长人选，组建新的慢性病自我管理小组，带领其他慢性病患者开展自我管理活动，不断扩大覆盖面。 四、保障措施 （一）组织领导 各镇（街道）、社区卫生服务中心要加强对此项工作的领导,共同做好辖区有关单位的协调和配合工作，充分发挥村（社区）和老年协会的作用，并积极争取企业、团体等社会力量的支持，以保证小组活动的可持续发展。 （二）职责分工 1、区疾控中心 负责整体实施、组织协调等；根据实际情况调整实施方案；督促各乡镇按计划具体实施；进行总体验收评估；提供健康教育宣传支持。 2、卫生院、社区卫生服务中心 做好与辖区相关单位沟通协调；在自愿的基础上，将辖区高血压、糖尿病患者有计划的纳入到慢性病患者自我管理小组；开展慢性病患者自我管理小组的业务培训指导；会同村（社区）确定自我管理小组组长人选；指导组员制定个人计划，并定期对小组个人计划的实施情况进行效果评估；建立相关的督导制度、例会制度和激励制度；动员社会