神经外科术期并发症处理——呼吸道1.pptVIP

神经外科围手术期并发症及其处理 ——呼吸道 严于术前 慎于术中 善于术后 神经外科常见并发症 1 呼吸道问题—肺部并发症 水电解质紊乱和酸碱失衡 营养 深静脉栓塞 2 癫痫 脑积水及硬膜下积液 内分泌失调 认知功能障碍 肺部感染 术后肺部感染的原因： 肺泡萎陷 肺水增多 肺防御机制削弱 通气不良 神经外科术后肺部感染是最常见的并发症之一，病死率高达10% ～30% 手术时间 术后肺部感染发生率 少于2 h 8% 多于3～4 h 40% 肺部感染 手术时间延长，术后肺部感染发生率升高 急性肺水肿 ： 炎性介质↑ 血管阻力增加 肺损害 白细胞聚集 微栓形成 儿茶酚胺↑ 胃内容 反流 低灌注 下丘脑 损伤 肺灌注障碍 急性肺水肿是最严重的并发症之一，文献报道病死率达40-50% 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） ARDS: 病理生理三大特点是关键 炎性反应、凝血、内皮细胞功能失常 颅脑损伤→下丘脑垂体肾上腺轴兴奋性↑→肺微血管痉挛→肺间质及肺泡水肿. 颅脑损伤产生系列交感神经介导的神经内分泌反应→炎性反应 ARDS是急性肺损伤的结局，病死率达50%以上 围手术期呼吸道管理的重要性 术后呼吸系统并发症发生率高，是导致术后死亡最主要的原因 术前、术中呼吸道管理可确保手术顺利进行，减少手术对呼吸道的损伤 术后呼吸道管理可减少呼吸道并发症的发生，缩短患者恢复期 术前 老年患者 肥胖 有呼吸道疾病 长期卧床 吸烟 术中 麻醉剂 气管插管 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术(部位、持续时间) 术后 止痛不完善 呼吸机辅助不当 体液失衡 排痰不充分 肺部改变(肺不张、肺膨胀等) 围手术期影响呼吸系统功能的主要因素 蔡铁良等.临床军医杂志.2005;33:499-501. 手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍 全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞 麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重 赵鹤龄等.中华麻醉学杂志.1994;14:23-6. 手术与麻醉对呼吸系统的影响 气道炎症是影响呼吸系统功能最主要的病理改变之一 行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。 老年患者、合并呼吸系统疾病患者，有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道炎症反应。 气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。 房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5. 控制气道炎症 保持气道湿化、通畅 抗感染 给氧 围手术期呼吸道管理的重点 戒烟、控制职业或环境污染 抗菌药物 粘液促动剂 支气管扩张剂 糖皮质激素 氧疗 气道湿化或雾化 机械通气 康复治疗 围手术期呼吸道管理的主要措施 围手术期雾化吸入的意义 昏迷、气切、长期卧床及老年患者雾化可及时排出痰液，保持呼吸道通畅，有效地减少肺部并发症的发生 拔除气管插管后雾化可抑制气道炎症，缓解患者气道不适，减少肺部感染发生 术前雾化可帮助改善病人的肺功能，降低气道敏感性，确保手术顺利进行 雾化吸入药物治疗的作用 雾化吸入法是当前治疗急慢性呼吸系统疾病的重要方法之一 湿化呼吸道，利于呼吸道分泌物的排出，改善缺氧和呼吸困难 局部消炎、解除支气管痉挛，减少粘液分泌 雾化药物目的——抗炎、镇痛、解痉、排痰、给氧 围手术期雾化吸入治疗的适应人群 年老体弱、昏迷、气管切开及长期卧床患者 肥胖、有吸烟史、肺部基础疾病患者 全麻、手术时间较长、创伤较大患者 气管插管拔除后气道高反应患者（咽喉部不适、水肿、咳嗽等） 呼吸系统并发症 高危人群 传统的雾化吸入治疗方法 雾化吸入 地塞米松 庆大霉素 糜蛋白酶 /氨溴索 地塞米松雾化的疗效？ 地塞米松为全身性激素，需在肝内转化后起效，副作用大 地塞米松脂溶性低、水溶性高，气道局部糖皮质激素受体结合力低，不能与局部受体结合产生作用 Barne, et al. Science 1995, 270: 283-288 1.雾化吸入庆大霉素气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的. 2.细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药. 3.庆大霉素刺激气道上皮，加重上皮炎症反应 为什么庆大霉素雾化欠合理？ 结论——庆大霉素局部吸入不起作用！ 1、α-糜蛋白酶无雾化剂型. 2、该药对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤. 3、该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者. 4、有报道该药对肺组织有