质量管理价分件20100531.docVIP

2010年医疗质量与医疗质量管理督查评分表 医疗机构： 项目 评价要素及分值 评价方法及评价标准 得分 一、组织管理(6分) 1、成立医疗质量管理领导小组(1分)； 2、有年度医疗质量管理工作计划或安排（1分）； 3、有院内医疗质量督查、评价及记录（2分）； 4、分管院长是否积极、主动、有效的开展医疗质量管理工作（2分）。 1、查阅文件、会议记录:缺组织扣1分； 2、查阅文件:缺计划安排扣1分； 3、查阅相关工作记录:缺记录扣1分，每月少于1次扣0.5分，记录无实质内容扣0.5-1分； 4、询问单位领导、职工，考评单位医疗质量管理规范程度与实绩:视实际情况酌情评分。 备注：小项分值扣完为止，不计负分，以下同。 　 二、质量改进(10分) 1、医疗质量管理领导小组定期召开工作会议（2分）； 2、通过自查和上级检查找出了明确的质量问题（2分）； 3、对应存在问题，制定了改进措施（2分）； 4、落实改进措施，有整改效果评价（2分）； 5、奖罚措施到位（2分）。 1、查阅会议记录:缺记录扣1分，每半年少于1次扣0.5分； 2、查阅书面资料:缺记录扣1分，记录无实质内容扣0.5-1分； 3、查阅书面资料:无改进措施扣1分； 4、查阅资料、现场察看:无效果评价相关材料扣0.5分，无实际效果扣1分； 5、查阅文件、会议记录，有经济奖罚措施的查看会计凭证:无相关记录酌情扣分。 　 三、依法执业(5分) 1、按登记的诊疗科目执业（1分）； 2、医疗机构执业许可证按期校验 （1分）； 3、无科室外包（1分）； 4、医师、护士持证上岗（1分）； 5、无超范围执业（1分）。 1、现场查看:超科目执业扣1分； 2、现场查看:许可证未按期校验扣1分； 3、现场查看:有外包行为扣1分； 4、现场查看:发现1名无证上岗扣1分； 5、现场查看、查阅病历及相关登记；发现超范围执业扣1分。 注意：卫生监督所可还在等着您哟！ 　 八、医疗安全(5分) 1、定期开展全员医疗安全教育（2分）； 2、建立医疗纠纷防范预案和处理程序（1分）； 3、医疗事故争议及时按规定上报（1分）； 4、履行告知义务（1分）。 1、查阅会议或培训记录、询问员工：安全教育每年少于1次扣1分，未开展扣2分； 2、查看材料：缺材料扣1分； 3、对照局医政股登记：未按规定报告扣0.5分； 4、查阅病历：发现1例未按规定扣0.5分。 　 检查人员: 检查日期: 年 月 日 2010年医疗质量与医疗质量管理督查评分表 医疗机构： 项目 评价要素及分值 评价方法及评价标准 得分 四、门诊急诊医技科室管理(8分) 1、门诊登记完整（1分）； 2、门诊病历及时、规范（1分）； 3、法定传染病报告及时（1分）； 4、实行24小时应诊制度（1分）； 5、急救物品完好率100%（1分）； 6、抢救登记、抢救记录及时、规范（1分）； 7、医技科室检查登记完整（1分）； 8、各种报告单书写及时、规范（1分）。 1、现场查阅门诊登记：发现一个科室无登记扣0.5分，登记不全扣0.5分； 2、现场查看、查阅住院病历：发现一例无门诊病历扣0.25分，书写不规范酌情扣分； 3、查对防保站资料：发现漏报1例扣0.5分； 4、现场查看、询问病人、模拟：值班人员不在岗扣0.5分，二线值班人员接通知5分钟不到岗扣0.5分； 5、现场查看：急救室必备设备、药品不齐全或设备不能正常使用扣0.5-1分； 6、现场查阅登记本、病历：无抢救登记本扣0.5分，对应病历病程记录发现漏记1例扣0.5分； 7、现场查看：发现一个科室不登记扣1分，登记不完整扣0.5分； 8、随机查阅各种报告单：报告单不规范扣0.5分，不及时扣0.5分。 　 七、准入制度(2分) 1、新开展项目实行准入审批（1分）； 2、手术等次符合医院规模和综合救治能力（1分）。 1、现场查看：发现1项未审批扣1分； 2、查手术登记：无手术登记本扣1分，发现1例手术超范围扣0.5分。 　 十一、处方管理(4分) 1、处方式样符合标准（1分）； 2、门诊处方合格率达90%（2分）； 3、定期开展处方点评（1分）。 1、查阅处方：不符合《处方管理办法》要求扣0.5分； 2、统计100张门诊处方：每降低5%扣0.5分； 3、查看记录：未开展点评扣1分，每半年少于1次扣0.5分，点评不实扣0.5分。 　 十三、毒麻药品管理(4分) 1、组织与制度建设。成立麻醉药品和精神药品管理组织和相关制度（1分）； 2、调配与使用管理。有资格的执业医师开具处方，使用专用处方，对处方专册登记，