冠心病的临床概要.ppt

Β受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作 不良反应：心动过缓、房室传导阻滞、低血压 抗血小板聚集药物： 1.阿司匹林 ：抑制血小板聚集、抑制血栓素A2形成 2.氯吡格雷：ADP受体拮抗剂 阿司匹林及氯吡格雷首剂给予负荷量： 阿司匹林 300mg 氯吡格雷 300mg 依诺肝素：不稳定性心绞痛和非Q波心梗 发病24hr内开始每12hr按1mg/kg体重皮下用药，持续6－8天，至临床症状稳定。 禁忌： 急性细菌性心内膜炎、大出血、血小板减少症；活动性消化系统溃疡、中风（系统性栓塞所致的除外）和有出血倾向者。同时本药不可用于肌注。肝脏功能不全、未控制的动脉性高血压、有胃肠道溃疡史的病人及孕妇慎用。 * 治 疗 尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。 * 一、监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理 建立静脉通道 * 二、解除疼痛 哌替啶 50-100mg IM 吗啡 2-4mg IH/IV 婴粟碱 再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯 Β受体拮抗剂 三、抗血小板治疗 联合应用阿司匹林和ADP受体拮抗剂（氯吡格雷） 负荷剂量后予维持剂量 阿司匹林300mg+氯吡格雷300/600mg 阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg * 四、抗凝治疗 1.肝素 2.低分子肝素 3.比伐卢定 * *  五 、心肌梗死的再灌注治疗 原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI) * 溶栓治疗时间窗口 起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高 * 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大 ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8. 个/1000例次溶栓 时间就是心肌！ 时间就是生命！ * ①病后12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高(肢导≥0.1mv，胸导≥0.2)年龄75岁或病史提示AMI伴左束支传导阻滞 ②发病虽超过12h（12～24h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者 ③ST段显著抬高，年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者 A 溶栓适应证 * B 禁忌证 1.有出血性脑卒中史，6个月内发生过缺血性脑卒中。 2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤。 3.近期内（2—4周）有活动性内脏出血(胃肠道溃疡、咯血等)、内脏手术史、及。 4.未排除主动脉夹层。 5.高血压。治疗后血压≥180/110mmHg；糖尿病视网膜病变。 6.正使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 7.近期内（2—4周）创伤史，心肺复苏史（ ＞ 10min） 8.近期内（ ＜ 3周）外科大手术 9.近期内（ ＜ 2周）不能压迫部位的大血管穿刺术 * 查血常规、血小板、出凝血时间及血型。 即刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.1，长期用。 ①尿激酶150万单位加入100 ml液体中，30分钟内静脉滴入。 12小时后皮下注射肝素7500U q12h，持续3-5天。 ②rt-PA15mg静脉推注。85mg加入100 ml液体90分内静滴（前30min滴注50mg；后60min滴注35mg)。 溶栓前静注肝素5000U。 rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,持续3-5天。 C 静脉溶栓方法 * 急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS） 非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI） * 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 急性冠脉综合征 ——稳定性斑块和脆弱的斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓（白色血栓） 闭塞性血栓（红色血栓） ST段压低和/或T波倒置 ST段抬高 不稳定性