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急诊科病例讨论 ——腹痛伴发热一例 北京朝阳医院急诊科 郎轶群 病史 现病史：患者付某，男，39岁，间断腹痛伴纳差一月余，两天来右下腹部疼痛加重伴发热，体温最高达38.1℃，无明显腹泻及呕吐，无背痛及黄疸，无腰痛及血尿。自诉近一月余体重减轻约5公斤，5天前曾行上腹部针灸治疗。 既往史，家族史无特殊。 体格检查 R15次／分，HR82次／分，BP135／84mmHg。 神情语利，心肺部查体大致正常，腹平坦，上腹部可见片状瘀青（针灸处），局部质韧，有触痛，全腹无明确肌紧张，右中下腹部可及压痛，以右下腹部为著，反跳痛（±），腹部叩诊鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音4~6次／分，双侧肾区叩击痛（－）。 实验室检查 血常规：WBC 7.7×109／L，NEU 0.835，HGB 136g ／L，PLT 182×109 ／L。 尿常规：WBC 0~1 ／HPF。 血生化：NA 134.8mmol ／L，K 3.5mmol ／L，CL 99.7mmol ／L。 影像学检查 肝胆胰脾双肾B超：正常 右下腹B超：右下腹可见6.7×2.5cm腊肠样混合性回声团块，中央充满杂乱回声光点，周围为低回声肠壁，其外尚可见少量液暗区环绕。B超诊断：右下腹包块，考虑炎症。 急诊科病例讨论 目前诊断？ 进一步检查？ 急诊科病例讨论 急诊初步诊断：急性阑尾炎，阑尾周围脓肿 病例的几个疑点 患者发病为慢性病程中的急性加重，腹痛与可能存在的基础病变有无关系。 患者腹痛前曾有针灸治疗史，二者有无关联。 患者阑尾炎并周围脓肿的诊断能否成立。 影像学检查 腹部CT平扫 影像学检查 影像学检查 影像学检查 进一步的检查结果 全腹部增强CT：升结肠壁增厚，水肿，浆膜面可见渗出，结肠旁沟腹膜增厚。肠系膜可见多发淋巴结。盆腔少量积液。诊断：升结肠壁增厚可能为炎症，不除外肠缺血，建议结肠镜检。 便常规：棕稀便，RBC10个／HPF，WBC30个／HPF。 急诊科病例讨论 目前诊断：腹痛待查 升结肠病变（炎症性肠病／肿瘤） 除外诊断：阑尾炎及周围脓肿 急诊流程中的阑尾炎误诊，漏诊和治疗问题 1多数阑尾炎的诊断以转移性右下腹痛或右下腹痛、阑尾部位压痛和白细胞升高三者为决定性依据。 2临床上约有20%急性阑尾炎表现不典型，被认为是急性阑尾炎而手术切除的阑尾中约有30%左右是正常阑尾。 3多数阑尾炎只有在合适的时间窗内才具有典型表现。 4由于临床医生过于关注第一点而忽视了后两点，所以才会产生误诊（延误／错误）和漏诊的问题。 千变万化的症状和体征 1对“转移性右下腹痛”一词的理解（时间性） 2腹痛位置的多变（右侧脐旁，右上腹，左上腹，脐周，左下腹，右侧腰痛） 3查体的不可靠性（腹壁的厚度，年龄，体位，怀孕，病程的不同阶段，特殊位置阑尾） 重要的实验室检查 血常规：显著异常的结果应高度重视，相对正常的结果不应忽视。 尿常规：用于鉴别诊断（泌尿，肝胆，怀孕），用于辅助诊断（阑尾炎累及输尿管及膀胱）。 便常规：鉴别诊断的意义。 B超检查是把双刃剑 1超声检查是为确诊阑尾炎加码，而不是盖章，因为其主观性很强。 2超声检查在实际应用中的策略。（倾向性，提示性，简约性，关切性，选择性‘病与人’） CT检查的优势 1CT检查敏感性强（94%） 2CT检查有助于治疗倾向的确立。 3CT检查有助于鉴别诊断的明确。 4CT检查有助于手术方案的制定。 5CT的不足之处：价格昂贵，阅片能力，孕妇受限，瘦人不太适用。 高位阑尾炎 高位阑尾炎 高位阑尾炎 盲肠后位阑尾炎 盲肠后位阑尾炎 盲肠后位阑尾炎 阑尾周围脓肿 阑尾周围脓肿 阑尾周围脓肿 慢性阑尾炎急性发作 慢性阑尾炎急性发作 慢性阑尾炎急性发作 回盲部炎症 回盲部炎症 回盲部炎症 阑尾炎治疗方案的选择 原则上，绝大多数急性阑尾炎诊断明确后均应采用手术治疗，但实际中多数患者有保守治疗的意愿，因此对于是否应该手术医生应做到心里有数，不应诱导和盲从。 建议手术治疗的几种情况：弥漫性／局限性腹膜炎，血常规提示严重细菌感染，影像学检查提示阑尾肿胀显著或伴有粪石嵌顿，经积极保守治疗仍无好转趋势，怀孕早中期阑尾炎，老年阑尾炎无手术禁忌症。 阑尾炎治疗方案的选择 如诊断明确，患者要求保守治疗，应告知其风险并确认签字。 对于要求保守治疗的患者，应采用效果确切有效的抗生素治疗方案。 对于保守治疗效果的判断应慎重：个人意见是将自觉症状，查体情况和化验检查三者结合起来综