恶性室性心律失常的处理.ppt

指 南 2005年国际心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南 ACC/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南－ ST段抬高心肌梗死后心律失常（Circulation,2004,110） 美国胸科医师学会心脏手术后房颤的预防和治疗指南（Chest, 2005,128） 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（中国心脏起搏与心电生理杂志，2004，18） 心脏猝死的防治建议(续).中国心脏起搏与心电生理杂志,2003,17(1):1-14 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 胺碘酮的剂量与用法 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。10~15分钟后可重复150 mg ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 ——第一个24小时内用药一般为1200mg ——最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异，根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天 室颤/无脉搏的室速 CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂 在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究 ALIVE试验 ALIVE试验结论 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征 室性心律失常的治疗 药物选择与以往有不同——关于利多卡因与胺碘酮 胺碘酮的地位 胺碘酮新近被推荐作为Ⅱa级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速 AMI伴血流动力学稳定的室速时胺碘酮为Ⅰ类治疗，β阻滞剂(Ⅱa类)，普鲁卡因胺(Ⅱb类) 以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因 室性心律失常的治疗 药物选择与以往有不同—利多卡因与胺碘酮 虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱 而支持胺碘酮的证据则强得多（1级）。因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮 专家认为利多卡因可以继续用于VF或VT，但由于前述的依据，该药被定为不确定疗效的推荐药 2005年国际心肺复苏指南中关于利多卡因的意见 In summary, lidocaine is an alternative antiarrhythmic of long standing and widespread familiarity with fewer immediate side effects than may be encountered with other antiarrhythmics. Lidocaine, however, has no proven short-term or long-term efficacy in cardiac arrest. Lidocaine should be considered an alternative treatment to amiodarone (Class Indeterminate). 胺碘酮的应用 如何判定疗效？ 胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果 如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用 只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效 只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效 胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用 静脉胺碘酮的疗效 疗效： 抗心律失常联合用药 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药 抗心律失常联合用药 没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验 一般认为： ——同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律 ——具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺碘酮 ——联合用药不要