我国医疗保险制度PPT.ppt

 中国的基本医疗保险制度 二〇一一年十一月十五日 大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展  历史发展沿革——三个阶段 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系： 城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段 公务员 补助 商业 保险 特殊 人群 职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 城乡社会医疗救助体系 多层次的医疗保障体系 基 本 医 疗 保 障 体 系 基本医疗保险覆盖面逐步扩大 截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿 基本医疗保险制度介绍 职工基本医疗保险 覆盖范围—— 所有从业人员，也就是说，所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加职工基本医疗保险。灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织从业人员也被纳入职工基本医疗保险范围。截至2010年底，职工基本医疗保险参加人数2.37亿人。 职工基本医疗保险 筹资—— 由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%。 职工基本医疗保险 待遇支付—— 职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5%左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内住院费用报销比例达到70%以上。 城镇居民基本医疗保险 覆盖范围—— 城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生（包括大学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可以参加城镇居民医疗保险。截至2010年底，城镇居民基本医疗保险参加人数1.94亿人。 城镇居民基本医疗保险 筹资—— 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。政府对所有参保城镇居民给予补助，个人适当缴费，对于享受最低生活保障的人等困难群体政府再给予补贴。2011年各级财政对居民医保参保补助标准为不低于人均200元。 城镇居民基本医疗保险 待遇支付—— 居民医保基金主要用于支付住院和部分门诊大病医疗费用，并设有起付线和封顶线。近年来，大部分地区建立了居民医保门诊统筹，逐步将门诊常见病、多发病纳入保障范围。2010年底，多数地区城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例达到60%以上。 新型农村合作医疗 覆盖范围—— 所有农村居民都可以参加新型农村合作医疗。截至2010年底，新型农村合作医疗的参加人数8.31亿人。 新型农村合作医疗 筹资—— 新型农村合作医疗实行家庭缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。政府对所有参合农民给予补助，个人适当缴费，对于五保户等困难群体的个人缴费部分政府再给予补贴。2011年各级财政对新农合参保补助标准为不低于人均200元。 新型农村合作医疗 待遇支付—— 主要补助参合农民的住院费用和部分门诊医疗费用，并设有起付线和封顶线。 基本医疗保险医疗服务管理 医疗服务管理政策主要包括服务项目管理、就医管理和结算管理，即“三个目录，两个定点，一个结算办法”。 服务项目管理—— 通过制定“三个目录”，即基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。参保人员在“三个目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。 例外情况：社会保险法规定，以下医疗费用不纳如基本医疗保险基金支付范围—— 1、应当从工伤保险基金中支付的 2、应当由第三人负担的 3、应当由公共卫生负担的 4、在境外就医的 就医管理—— 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。参保人员在定点医药机构就医、购药发生的费用，可以按基本医疗保险规定由医保基金支付。 结算管理—— 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。具体付费方式由医保部门和医疗机构进行协商谈判。目前各地实行按服务项目付费（fee for service）、按人头付费(Capitation)、总额预付制(global budget)、按病种付费(DRGs)等多种结算方式。 未来发展： 努力实现全民医保体系可持续发展 目标 健全和完善以基本医疗保障为主体