大病保险监管政策3.29.ppt

大病保险监管政策解读 人身保险监管处　黄本明 二〇一三年三月 2013-3-19 2 目　录 一 大病保险的主要政策及监管制度 《大病保险业务管理暂行办法》解读　 二 大病保险监管政策解读 3 六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 　　（发改社会〔2012〕2605号 ）——免征营业税 转发自治区发改委等部门关于开展城乡居民大病保险 试点工作实施方案的通知（桂政办发〔2012〕323号 ） 转发市发改委等部门关于开展城乡居民大病保险 工作实施方案的通知（钦政办〔201３〕23号） （一）大病保险主要政策 一、大病保险的主要政策与监管制度 保监会： 1、关于印发《保险公司偿付能力报告编报规则——问题解答第14号： 城乡居民大病保险最低资本》的通知（保监发〔2013〕5号） 2、关于免征保险公司经营城乡居民大病保险业务监管费的通知 （保监财会〔2013〕250号） 3、关于印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》的通知 （保监发〔2013〕19号 ） 保险行业协会：《城乡居民大病保险示范条款》（即将发布） 保监局：《广西保险公司经营城乡居民大病保险服务基本规范》 　　　　　　（即将发布） 2013-3-29 4 （二）大病保险相关配套制度 一、大病保险的主要政策及监管制度 5 目　录 一 大病保险的主要政策及监管制度 《大病保险业务管理暂行办法》内容解读　 二 大病保险监管政策解读 6 大病保险是基本医保的一部分,交由商业保险公司承办,学术界和国家相关部委都有不同意见和声音，在《指导意见》出台过程中，相关部门进行了大量艰难的沟通协调工作，来之不易，大病保险一定要规范、有序开展，实现健康、可持续发展，提升行业形象，拓展服务领域。 为保护参保城乡居民的合法权益，维护市场秩序，提高服务效率和能力，保监会制定了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，对保险公司承办大病保险业务做出了规范，对保监局大病保险业务监管提出了工作要求。 （一）关于出台背景及基本框架 二、《办法》解读 第一章 总则（1-4） 第二章 经营资质（5-9） 第三章 投标管理（10-14） 第四章 业务管理（15-24） 第五章 服务管理（25-32） 第六章 财务管理（33-40） 第七章 风险调节（41-44） 第八章 监督管理（45-49） 第九章 市场退出（50-53） 附则（54-55） 7 二、《办法》解读 （一）出台背景及基本框架 8 　定义：城乡居民，高额医疗费用 　具体做法：筹资来源、承办方式 　定位：基本医疗保险制度的拓展和延伸 　服务对象：投保人、被保险人、受益人 　业务宗旨：优先维护被保险人的合法利益， 　　　　　　　可持续，市场信誉 二、《办法》解读 （二） 关于总则(第一章 ) 9 　市场准入的主体：人身险公司、财产险公司 　市场准入的基本条件：总公司、省级分公司 　经营资质名单公布及更新：保监会－总公司，保监局－省级分公司 　适度竞争：对同一保险集团内子公司开展大病保险的限制 三、《办法》解读 （三） 关于经营资质(第二章)　 具有大病保险经营资质 符合招标文件规定的条件 参加投标 总公司批准投标文件 总公司出具精算、法律意见书和授权书 中标 签署协议 签署协议后报保监局备案 具备资质 投标前向保监局报告投标基本情况 10 三、《办法》解读 （四） 关于投标管理（第三章） 投标人“七不得” 专项管理，总公司统一审核。制定专属产品条款。 向社会公布保障责任和服务内容。 完整准确记录并及时更新被保险人信息。信息要素符合要求 建立信息系统，确保信息安全。努力实现系统对接。 按规定向监管部门及相关部门报送和提供相关报告、报表、文件、信息和资料。 “二不得”：手续费、佣金；回扣或者其他利益。 11 三、《办法》解读 （五） 关于业务管理（第四章） 政策宣传，“三不得”：误导，减少或夸大，强制搭售。 建立专业队伍，提高服务水平，加强医疗行为管控。 　通过电话、网络等方式为被保险人提供咨询、查询服务，接受投诉 提供 “一站式”即时结算服务和异地就医结算服务。 积极开发相衔接的商业健康保险产品，开展健康管理服务。有条件的公司可参与医保经办。 12 三、《办法》解读 （六）关于服务管理（第五章） 单独核算，独立账户，彻底分开，封闭运行 核算管理成本，“二不得”，据实列支。 保证财务数据与业务数据的一致性。 　　建立内部监督检查机制 公开大病保险运行和费用列支情况，接受监督。 13 三、《办法》解读 （七）关于财务管理（第六章） 收支平衡、保本微利。合理确定赔付率、费用加利润率。